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舞*

患儿，王利霞之女，女，4月，以“抽搐伴昏迷3天”代诉入院。
      患儿于5天前无明显诱因出现发热1次，当时未测体温，自行给予口服药物（具体不详）治疗，效不佳，随后患儿出现流涕、打喷嚏，持续2天，口服药物无效。3天前患儿晨起后于清醒状态下呕吐3次，为喷射性，量不多，下午时出现抽搐1次，以右侧面肌抽动为主，持续约1分钟左右，自行缓解，伴有意识不清，无口唇发绀，立即于当地医院住院治疗，随后患儿于住院期间先后抽搐5-6次，抽后意识不清逐渐转为昏迷，于当地医院行头颅CT示：右侧有低密度影。于当地医院按“脑炎”治疗3天，给予（罗氏芬、静丙等），患儿病情进行性加重，抽搐次数逐渐增多，为求进一步诊治，今日急来我院，门诊以“抽搐原因待查：重症病毒性脑炎”收住入院。患病以来意识不清，大小便正常。
      患儿系1胎1产，足月顺产，母孕末期患妊高症，新法接生，生后无窒息。查体：体温36℃，脉搏137次/分，呼吸36次/分，体重6kg，BP101/50mmHg，SaO250%。发育正常，营养一般，意识不清，全身皮肤无黄染和出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应迟钝，外耳无畸形，外耳道无脓性分泌物，双侧鼻通气畅，口唇稍发绀，咽部充血，口腔粘膜光滑。颈软，气管居中，甲状腺不大。
      双侧胸廓无畸形，呼吸动度双侧一致，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心律137次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未及，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，**外生殖器未见异常。右侧肢体活动度减低，肌力约3级。生理反射存在，病理反射不明显，四肢末端微凉，CRT2-3秒
     入院诊断：抽搐原因待查：1、重症病毒性脑炎？2、脑梗塞？
诊断依据:1、患儿，王利霞之女，女，4月。2、以“抽搐伴昏迷3天”代诉入院，发病前有上感病史，3天前出现呕吐、抽搐、昏迷。3、查体：体温36℃，脉搏137次/分，呼吸36次/分，抽搐状，对光反应稍迟钝，咽部充血。颈软，双肺听诊呼吸音粗，未闻及痰鸣音。心律137次/分，律齐，心音有力。腹软，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。右侧肢体活动度减低，肌力约3级。生理反射存在，病理反射不明显，四肢末端微凉。皮肤发花，毛细血管充盈时间延长。
    2010.10.8.
血常规示：WBC：13.04×109/L，RBC：3.20×1012/L，HGB：82g/L，PLT：154×109/L，N：73.1%，L：24.3%。血沉：122mm/h。
外周血涂片：白细胞数高，可见中毒颗粒，偶见异淋。成熟红细胞胞体偏小，部分可见中心淡染区扩大，血小板散在可见，未见寄生虫。
    2010.10.8.早上9时复查肝肾功、心肌酶大致正常。
CRP：74.70mg/L，电解质：钠：133mmol/L。
    2010.10.8.晚7时复查：CRP：10.70mg/L。
    2010.10.9日复查脑脊液结果：脑脊液常规回报：近无色，清亮、无凝块。潘氏试验阳性，细胞总数：0.2×109/L，白细胞数：0.147×109/L.中性粒细胞0.33，淋巴细胞：0.67，脑脊液生化：糖：2.45mmol/L，蛋白：0.93g/L。氯化物：105.80mmol/L。细胞学：白细胞计数：35/mm3。小淋巴细胞51%。激活单核细胞41%，中性粒细胞8%，诊断意见：轻度中枢神经系统感染。
     抗酸染色未检出抗酸杆菌。革兰氏染色：未检出细菌。
    2010.10.10：血沉：141mm/L。
血常规：WBC：13.50×109/L，RBC：3.10×1012/L，HGB：78g/L，PLT：422×109/L，N：50.94%，L：42%。血沉：122mm/h。
    2010.10.13血沉：154mmol/L。
    2010.10.12，脑脊液检查：脑脊液常规回报：无色清亮，无凝块。潘氏试验阳性，细胞总数：0.030×109/L，白细胞数：0.010×109/L. 脑脊液生化：糖：2.85mmol/L，蛋白：0.86g/L。氯化物：111mmol/L。细胞学：白细胞计数：35/mm3。小淋巴细胞64%。激活单核细胞2%，中性粒细胞34%，诊断意见：轻度中枢神经系统感染。
     2010.10.13.硬膜下积液结果：脑脊液常规回报：黄色微浊，无凝块。潘氏试验阳性，细胞总数：4.480×109/L，白细胞数：3.200×109/L. 中性粒细胞：0.85，淋巴细胞：0.15.脑脊液生化：β2微球蛋白：11.96mg/L。糖：2.06mmol/L，蛋白：3.85g/L。氯化物：102mmol/L。细胞学：白细胞计数：210/mm3。小淋巴细胞7%。激活单核细胞13%，中性粒细胞80%，诊断意见：重度中枢神经系统感染。
    2010.10.13.MRI：
1、右侧尾状核头部、双侧背侧丘脑、  胼胝体 、脑干及右侧颞枕叶、左侧枕叶异常信号，考虑炎性病变，建议治疗后复查。
2、右侧颞叶异常，出血可能。
3、双侧额、颞、顶硬膜下积液。