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运动系统软组织损害性慢性疼痛难治病例原因分析及治疗决策
软组织疼痛是指运动系统的软组织中的伤害性感受器受到无菌炎症介质**，在中枢神经系统的调空下引起的疼痛感受。本文主要谈及以下四个问题。
一、运动系统中的伤害感受性**主要涉及到软组织
运动系统中硬组织以外的可因运动而发生变形及位移的部分统称为软组织，包括肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、滑膜、滑膜皱折、滑囊、关节囊、骨外膜、脂肪垫、半月板等。骨组织坚硬，不会因运动发生变形称为硬组织。骨及骨髓的传入神经分布情况尚不清楚，除了发生骨折、骨内高压、缺血，一般不引起疼痛的感受。而软组织是变形器官，易发生损伤及劳损，且神经丰富，极易发生伤害感受性疼痛，也就是说运动系统中的伤害感受性疼痛主要涉及到软组织。可动关节的滑膜关节，其软骨面无神经末梢分布，故不会感受疼痛，骨关节炎的疼痛主要是碎屑性滑膜炎及关节周围软组织的伤害感受性疼痛。微动关节无滑膜层，如椎间盘，其纤维环的外1/3层及终板有神经末梢分布，受窦椎神经及交感神经的双重支配，所以椎间盘损害可引起椎间盘源性疼痛。椎间盘是椎骨间的特殊连接组织，也可以划在软组织的大范围内。
二、慢性软组织疼痛的患者中，有些病例的诊断和治疗很棘手，究其原因同以下因素有关。
1、病灶深藏，找不到压痛点。如病灶在椎间盘内、椎间孔内、微动关节、小关节内、脊椎横突前方、脊椎侧前方等，这些隐藏的病灶引起的颈、背、腰、腿痛，症状明显，但无压痛。
2、出现了痛觉过敏。慢性疼痛的患者**与感受之间发生了复杂的变化。⑴原发性痛觉过敏： 指伤害性感受器发生敏化。伤害性**引发的痛觉冲动信号在向中枢传递的同时，又在神经纤维分叉处向另外周围神经末梢传递，逆向释放p物质、降钙素基因相关肽等神经介质，**血小板释放更多的致痛物质，经中枢调节，最终**虽已停止但仍持续性疼痛。伤害感受器处于致敏的兴奋状态，即感受器发生敏化。背根神经节和脊髓背角内存在的辣椒素受体的蛋白量下调，其痛阈下降，即是一般的活动也可诱发痛觉。⑵继发性痛觉过敏，也称"触诱发痛"，是Aβ神经元的解剖学和化学的改变，原本不传导伤害性信息又不含p物质的Aβ神经元，在炎性**下转变成为合成p物质，其轴突向脊髓神经元芽生，与背角痛敏神经元形成新的突触，非伤害性传入可触及和加强痛敏神经元的活动，使反应阈值大大降低，且背根神经节内Aβ神经元的电特性也发生明显的变化，炎症自发放电神经元的数目比例及自发放电频率明显增多，被动和主动膜的特性变化，阈值下降，外围感受野明显扩大。
3、出现继发性损害的病灶。如慢性腰部软组织疼痛引起背伸肌紧张，其痉挛或挛缩可引起背、颈、 肩及上肢痛，头枕部疼痛；脊神经后支受**可引起臀部及下肢痛。
4、出现了牵涉痛。如腰部软组织损害可以引起下肢痛、腹痛；冈下肌群损害可引起上肢痛、尺神经支配区的麻痛；颈肩部软组织损害可引起类似心绞痛。
5、出现外周传导阻滞性痛。慢性无菌性炎症**神经根干，肿胀、粘连使其起到感受器的作用， 粗纤维的传导首先发生阻滞，而细纤维的传导仍起作用，即粗细纤维传导比例失调，使脊髓传导疼痛的闸门开放，出现外周神经源性疼痛。
6、交感神经系统受累占优势。如颈肩部软组织损害，有以疼痛为主，有以颈肩酸胀、上肢麻为主；有以失眠为主；有以眩晕、头昏、眼部症状为主；有以咽喉部症状为主；有以心慌、胸闷为主等等复杂的综合症。
7、慢性软组织疼痛可引起情绪、心理变化，如抑郁或烦躁、偏激等。
8.治疗方法选择不恰当。如⑴非手术治疗没有针对病灶有的放失，未击中其致病的要害部位。⑵该手术治疗的未手术，一味强调保守治疗。⑶手术的方案不全面，如软组织松解的不彻底；椎间盘损害并腰椎严重失稳，只切除突出的椎间盘未考虑到稳定的问题。⑷软组织损害性疼痛合并其他致痛性疾病，如代谢性疾病、内分泌疾病而未治疗。
三、关于诊断慢性软组织痛的几点体会
1、有关疼痛的病史询问应详细。如疼痛的发生与发展，疼痛加剧的诱发因素，缓解的方法，疼痛的性质及强度，疼痛与静息和运动的关系，疼痛与时辰、气候、季节的关系，疼痛与饮食的关系等。
2、相应的理学检查，神经系统的检查要认真。
3、经验医学与循证医学相结合。软组织痛患者见多了，对其疼痛的特点、伴随症状、牵涉痛的方向等常有一个感性的认识。虽然软组织疼痛在影象学及生化方面目前尚无特殊的表达，但必要的X线、CT、MRI、造影等检查仍然需要，借以了解骨关节、椎管内、椎间盘、脊柱失稳等情况；用以排除风湿性、内分泌性、代谢性疾病的生化检验仍有必要。既应避免无目标的扩大检查，也要避免犯经验主义的毛病。
4、关于压痛点。⑴软组织疼痛的压痛点分布有一点的规律性，如肩部疼痛的患者除在冈上、下肌群可找到敏感的压痛点，在下颈椎的小关节、横突尖及肩胛骨内上角等处常可找到压痛点。⑵检查时要求指力能传导到病变部位，如只有一手将髌上缘压下去，使髌骨下缘抬高，另一拇指才能压到髌骨粗面上脂肪垫的附着点。⑶如因骨阻挡，指力传不到处就找不到压痛点。⑷神经根受**，其支配的软组织可有明显压痛，但原发病灶触压不到，所以压痛点不是诊断软组织痛的唯一标准，要综合分析。
四、慢性难治性软组织疼痛的治疗决策是针对病灶
（一）非手术治疗仍是首选
1、方法很多，但要因人、因时、因地选择对病灶有效的方法。
2、防止长期滥用止疼药，因药物损害肝肾及胃肠者屡见不鲜。
3、有明显压痛点者要针对压痛点治疗。如宣蛰人提出的压痛点推拿是手法治疗中的精髓；在压痛点上施布密集型温银针且针**到骨膜，常收到奇效。作用原理不单纯是**及热疗的恰当结合，可能对病灶的**因子及伤害性感受器有直接的作用。
4、椎管内无菌性炎症，经骶管硬膜外注射有时效果不错，有撒网捕鱼的作用。
5、软组织损害性疼痛合并其它疾病的疼痛要全面考虑。
（二）手术治疗
1、椎管外软组织松解术 适用于慢性软组织损害发生了挛缩变性及挛缩的软组织发生了慢性，如臀筋 膜挛缩症疼痛的患者。宣蛰人教授设计的系列软组织松解手术，贡献很大。
2、椎管内减压松解术 适用于椎间盘损害、退化引起椎管狭窄，硬膜外及神经根鞘膜外发生无菌性炎症反应。可行椎管内减压松解、成形手术。
3、软组织紧缩手术及肌力平衡性手术 如股四头肌内侧松弛引起髌骨脱位的膝部疼痛，可作相应的紧缩手术；关节周围部分肌肉瘫痪，关节不稳而疼痛的患者可作相应的肌腱转移的稳定关节的平衡手术。
4、病变软组织切除术及关节清理术 如慢性滑膜炎、滑囊炎、半月板损伤、关节内游离体等可手术切除病灶。
5、关节内软组织松解手术及关节成形手术 对已经较为成熟的人工关节，如髋关节、膝关节可行关节置换术。
6、截骨术改变负重线及放松相应软组织 如股骨头坏死、髋关节骨性关节炎的臀部疼痛，如果髋关节伸屈范围在90度左右，施行股骨粗隆间外展或内翻截骨术，则髋周的外展肌、内收肌、髂腰肌及股直肌均被松弛。
7、矫正畸形治疗继发性软组织损害 如脊柱侧弯性疼痛，四肢外伤后畸形原发及继发性软组织损害的疼痛。
8、稳定骨端治疗骨间软组织疼痛 如骨端直接融合术、桥接式固定融合术、骨间嵌植融合术。
9、交感神经破坏或切除术治疗以交感神经受累为主的软组织疼痛。
10、硬膜外电极**术 软组织疼痛引起或合并神经源性顽固痛症，其他方法治疗无效者，可采用中枢硬膜外脑运动区放置电极术。
[ 本帖最后由 夜读思悟 于 2007-11-6 22:37 编辑 ] |
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发表于 2007-11-6 22:36
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