【病例讨论】心情差，不语，自卑，自责，想死3个月。

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一般情况：患者，王某，女性，30岁，大专文化，汉族，北京人。

主诉：心情差，不语，自卑，自责，想死3个月。

现病史：患者2008年5月生产一女孩后，家里人把关注的重点都放在了孩子身上，患者自己认为受到了冷落，曾经因为丈夫照顾不周而和丈夫吵架，2008年6月患者渐出现心情差，经常抱怨，说自己没用了，生完孩子没有人再关注自己了，进食差，没有食欲，与家里人说话渐渐减少，每日活动量少，大多数时间都是在床上不动，不出门，很少有高兴地表情，对女儿也渐渐没有爱心，不再给孩子喂奶，自己也开始不吃不喝，躺在床上，不语，眼神发呆，但是能认识家人，家人喂其豆奶粉等流食可以下咽。偶尔对家人说“死”，其余就不说话了。大小便由家人料理。 发病来患者无发热，恶心，呕吐等表现。

既往史：体健，否认食物药物过敏史。顺产后3个月。

个人史：胞1行1，足月顺产，出生情况良好，母孕期健康，从小学习成绩中等，大专文化，参加工作6年，否认冶游史，无烟酒嗜好。病前个性：细心，敏感，热情。家族史：患者姥姥曾患抑郁症。

体格检查：生命体征正常，神经系统检查未见明显异常。辅助检查：未见明显异常。

精神检查：意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触被动，患者对问话不答，但是面部表情显痛苦，双眼含泪，表情沮丧，活动少，问其是否心情不好时患者表情更加痛苦，卧床不起。进食，二便需协助。情感反应协调，部分自知力。

要求：提出诊断，诊断依据（归纳疾病综合征），鉴别诊断，治疗计划。

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诊断：产后抑郁症，生产史，有痛苦体验，情感反应协调，有部分病识力，住院治疗为好，抗抑郁药，配合心理调适

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诊断心境障碍抑郁发作，有家族史，以情绪低落为主，反复出现的**观念，意志减退，饮食减少，睡眠障碍，自我评价低自责！社会功能受损，病程三个月！无器质性疾病及精神活性物质应用依据！治疗给以抗抑郁药物系统治疗，加强监护防止**意外！

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如没有躯体疾病的话，这个病例可诊断为产后抑郁症，理由如下：1、患者，女性，30岁，总病程3个月。2、与生产有明确的时间联系。3、以情绪低落为主，反复出现**观念。4、意志明显减退，活动减少。5、本能活动减少，饮食减少。6、情感反应协调。7、社会功能明显受损。
    根据文献报道产后抑郁症的发生率在3%—25%之间。有报道这一比例可高达50%。产后抑郁症以初产妇较多见，通常发生在产后4天至4周，产后3天内发生的特别少见，产后二周以内发生的超过半数。根据欧美学者报道，大约1/2—2/3的产妇在分娩到产后第10天之间，可以出现一过性情绪抑郁，主要表现为哭泣、抑郁、焦虑、迷惑（即注意力不集中，遗忘）等，并称它为产院抑郁症状群。
    一般认为发生产后抑郁症的易患因素如下：1、以往有抑郁症或情感性精神障碍发病史者。2、非预期的不愉快妊娠。3、未婚先孕。4、盼子生女。5、夫妻关系紧张，不和谐或以分居。6、新近有其他负性生活事件。7、经济困难或居住条件不佳。8、早产，难产，死胎，新生儿夭折，新生儿畸形。9、低龄，低社会地位，多子女父母，父母早期离异，低学历，低教育，低收入，新**等等，这些因素也提示心理社会因素在产后抑郁症的发生中起着重要的作用。
    产后抑郁症虽然较为常见，但预后相对良好，多数经治疗可在短期内缓解。
    对于本例来讲，病史应该再进一步补充，病人有无产后大出血，有无内分泌疾病等。

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回复 4# wangtingyu2008


    个人史：足月顺产，还用问产后大出血吗？

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今天接着介绍产后抑郁症的原因。产后抑郁症原因有以下两点：
   一、产妇体内的内环境发生急遽变化。妊娠头3-4个月，妊娠体内的内分泌发生改变，黄体大量分泌助孕素，在第3个月达到高峰，此时胎盘分泌的助孕素也迅速增加，同时分泌雌激素，数量逐渐增加，胎盘渐渐成为主要的分泌来源，这样母体的内分泌从以脑垂体为中心向以胎盘为中心转移，机体处于内环境变化的应激状态。妊娠中期（4-6个月），内分泌中心转移已告完成，确立了新的内分泌平衡机制。妊娠后期（6-9个月）脑垂体促肾上腺皮质激素分泌增高，肾上腺素功能亢进，皮质醇分泌增多，雌激素及助孕素都处于高值状态，副甲状腺素机能减退。分娩后由于胎盘的娩出以及妊娠期增大了的脑垂体迅速缩小，血清中肾上腺皮质激素、女性激素浓度急剧下降，并较快地恢复到妊娠前状态。同时催乳素分泌急剧增加，以脑垂体为中心的内分泌体制又重新建立。这个过程少则10小时，多则6-8周。这些剧烈变动容易产生下丘脑-垂体-肾上腺和下丘脑-垂体-甲状腺轴功能失调，所以很容易引起情感障碍。Nott等发现产妇孕激素的下降幅度与抑郁量表得分成正相关，即孕激素下降幅度越大，产后抑郁的可能性越大。Roborach研究证实产后口服雌激素可有效预防产后抑郁复发。另一发现用雌乙醇皮肤贴剂治疗产后抑郁有效。
    二是分娩后产妇的外环境也发生剧烈变化。分娩虽然是一种自然的生理现象，但对产妇来说，毕竟是一个较大的改变，是对分娩的安全，胎儿是否畸形的担心，害怕分娩，怕痛，怕出血，怕会难产。。。这些心理负担常引起情绪紧张、焦虑、恐惧。这种情况在临产前几天尤为明显，往往导致失眠，食欲减退等症状。紧张、焦虑、恐惧、担忧等情绪变化通过中枢神经系统而抑制子宫收缩，造成宫缩乏力，宫口不开，及对疼痛的敏感性增高等。此时的产妇已兼有女儿、妻子、母亲和媳妇等多重身份，扮演多种角色。在角色转换时期往往对周围一切较为敏感，所以周围人的言行举止都会给她带来影响，如经常会感到配偶并非真心爱她等。另外，丈夫、家人的支持和本人对婚姻的满意度等这些心理社会因素容易引起情感障碍。

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另外回答上位朋友：个人史 足月顺产是指她本人出生时的情况。

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精神病学仁者见仁，智者见智，本病例结论如下：

诊断依据： 1. 女性，30岁，产后起病。 2. 病前个性：细心，敏感，热情。 3.无明显诱因急性起病。病程3个月。 4.患者精神检查：意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触被动，患者对问话不答，但是面部表情显痛苦，双眼含泪，表情沮丧，活动少，问其是否心情不好时患者表情更加痛苦，卧床不起。进食，二便需协助。情感反应协调，部分自知力。

诊断：抑郁性木僵状态。

鉴别诊断：双相情感障碍：患者女性，产后起病，阳性家族史，病前性格敏感，热情，以上这些特点都提示患者为双相情感障碍可能性较大，但是患者目前未表现出躁狂，所以暂时不能诊断，但是要警惕以后出现转相可能。

治疗方案：急性期治疗：1因为患者有情绪低落，目前为抑郁性木僵，可先行MECT治疗。2.因为患者双相情感障碍可能性较大，所以应该在情感稳定剂基础上使用抗抑郁药，以及第二代抗精神病药辅助治疗。巩固期治疗：药量与急性期相同。目的，预防复燃。维持期治疗：抑郁症具有反复发作性，因此在躁狂或者抑郁发作后应采用维持治疗，防止复发，治疗时间尚无定论。患者教育以及心理治疗如人际交往心理治疗，认知行为治疗，婚姻治疗和家庭治疗，特殊治疗手段的选择等。