抗心律失常药物治疗指南(2)

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二、心律失常的药物治疗

（一）室上性快速心律失常

1.窦性心动过速 (窦速)  窦速指成人的窦性心律 >100次 /min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速有 :(1)不适当窦速 ( 2)窦房结折返性心动过速。

治疗:①寻找并去除引起窦速的原因。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心律 ,可选用静脉制剂。③不能使用 β受体阻滞剂时 ,可选用维拉帕米或地尔硫卓。

2.房性期前收缩  见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者 ,去除诱发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性期前收缩 ,随着原发因素的控制往往能够好转 ,而不主张长期用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。

3.房性心动过速 (房速)  特发性房速少见 ,多发生于儿童和青少年 ,药物疗效差 ,大多患者有器质性心脏病基础。

治疗:(1)治疗基础疾病 ,去除诱因。(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙Ｃ、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者 ,可采用直流电复律。**迷走神经的方法通常无效。(3)对反复发作的房速 ,长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快 ,以减轻症状。可选用不良反应少的 β受体阻滞剂、维拉帕米β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与 β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常 ,且无心肌缺血 ,也可选用Ⅰｃ类或Ⅰａ类药物。对冠心病患者 ,选用 β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者 ,可考虑首选胺碘酮。(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 ,若必须长期用药 ,需安置心脏起搏器。(5)对特发性房速 ,应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。

4.室上速

（1）急性发作的处理 :阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢 快型房室交界区折返性心动过速,这些患者一般不伴有器质性心脏病 ,射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可用**迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外 ,药物治疗可选用:①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用 ,也都有抑制传导系统功能的副作用 ,故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注 ,往往在 10～ 40ｓ内能终止心动过速。④毛花甙Ｃ静注 ,因起效慢 ,目前已少用。⑤静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用 ,但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中 ,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。

（2）防止发作 :发作频繁者 ,应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪 ,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。

5.加速{BANNED}界区自主心律

异位节律点位于房室交界区 ,频率多为 70～130次 /min。见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量 ,也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者 ,可选用β受体阻滞剂。如系洋地黄过量所致 ,应停用洋地黄 ,并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或 β受体阻滞剂。

6.房颤及房扑

（1）房颤的治疗 :房颤是最常见的心律失常之一 ,发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者 ,后者称为特发性房颤。按其发作特点和对治疗的反应 ,一般将房颤分为三种类型 :能够自行终止者为阵发性房颤 ;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 ;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。①控制心室率:永久性房颤一般需用药物控制心室率 ,以避免心律过快 ,减轻症状 ,保护心功能。***和 β受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用 ,剂量根据心律控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫?或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢 快综合征患者需安置起搏器后用药 ,以策安全。②心律转复及窦性心律 (窦律 )维持 :房颤持续时间越长 ,越容易导致心房电重构而不易转复 ,因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复 ,如果心室率不快 ,血流动力学稳定 ,患者能够耐受 ,可以观察 24ｈ。如 24ｈ后仍不能恢复则需进行心律转复。超过 1年的持续性房颤者 ,心律转复成功率不高 ,即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素 ,如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后 ,房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后 ,房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病 (如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等 )本身的治疗不能代替复律治疗。

房颤心律转复有药物和电复律两种方法。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备 ,用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律 ,也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者 ,用完负荷量而未复律时也可试用电复律。

药物转复常用Ⅰａ、Ⅰｃ及Ⅲ类抗心律失常药,包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等 ,一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效] 。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮 ,没有器质性心脏病者可首选Ⅰ类药。近年有报道 ,用普罗帕酮 450～ 600mg顿服终止房颤发作,成功率较高 ,但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。

房颤心律转复后要用药维持窦律 ,此时可继续使用各有效药物的维持量。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗 ,也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。

阵发性房颤发作时 ,往往心室率过快 ,还可能引起血压降低甚至晕厥 (如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病 ) ,应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤 ,立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙Ｃ ,效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓。

（2）房扑的治疗 :房扑相对少见 ,一般将其分为两型。Ⅰ型房扑心房率为 240～ 340次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｆ波倒置 ,Ｖ1导联直立 ,电生理检查时可以诱发和终止 ,折返环位于右心房。Ⅱ型房扑心房率为 340～ 430次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｆ波向上 ,Ｆ波不典型 ,电生理检查不能诱发和终止。Ⅱ型房扑有时介于房颤与房扑之间 ,称为不纯房扑。房扑可表现为阵发性 ,亦可表现为持续性。Ⅰ型房扑射频消融是首选方法 ,成功率达到 83%～ 9 6%  。药物治疗原则与房颤相同。

   （3）房颤血栓栓塞并发症的预防 :风湿性心脏瓣膜病合并房颤 ,尤其是经过置换人工瓣膜的患者 ,应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加 ,≥ 80岁的人群中超过 10% ,非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高 4～5倍。临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的 8个高危因素有 :高血压 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 ,高龄 (≥ 75岁 )尤其是女性 ,冠心病 ,左房扩大 ( >50ｍｍ) ,左室功能下降 (左室缩短率 <25% ,ＬＶＥＦ≤0.40)。小于 60岁的“孤立性房颤”患者 ,脑栓塞年发生率仅 0.55% ,当合并高危因素≥ 1个时 ,栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主 ,并随年龄增长。一旦发生 ,约有半数致死或致残。

      80年代进行了几个大型随机对照临床试验 ,在6000余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防 ,综合结果显示华法林降低脑卒中危险率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明显优于安慰剂组。华法林又确切比阿司匹林有效 (降低危险率相差 40% )。因此 ,9 0年代末 ,欧、美心脏病学会分别建议 :对 <65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林 ,≥ 1个高危因素者则用华法林 ;6 5～ 7 5岁、无高危因素者 ,仍应首选华法林 ,也可用阿司匹林 ,有高危因素者应用华法林 ;>7 5岁者 ,一律用华法林 ,若不能耐受则可用阿司匹林。

    抗血栓药物的主要并发症为出血 ,与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。由于各单位制备标准品条件不同 ,造成测试结果不稳定 ,缺乏可比性。近年世界卫生组织建议用国际标准化比值 (ＩＮＲ)作为抗凝监控指标 ,代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量 ,使ＩＮＲ在 2～ 3的范围 ,可获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近。临床试验所用阿司匹林剂量 75～ 325mg/ｄ ,但只有 325mg/ｄ达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。我国目前无此方面的资料 ,有条件的医院宜参照国外标准 ,在严密观察下使用抗凝药物 ,以减低血栓并发症的机率。

    超过 48ｈ未自行复律的持续性房颤 ,在需要直流电或药物复律前应投以华法林 3周 (剂量保持ＩＮＲ 2～3) ,复律后继服华法林 4周 ,避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。也有学者主张用食管超声检查左房 ,若未见左房内血栓或云雾状显影(ＳＥＣ) ,便直接转复 ,以缩短发作时程 ,减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实。

秦*

谢谢！！！！！！

唐*

可以,谢谢!!!!1

7***e

可以,谢谢!!!!

l****0

很实用,谢谢!

王*田

thank your! I like it.

m***1

很好，留下了 ，谢谢

海**福

谢谢楼主，学生收藏了
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