发热二小时，精神萎、口渴半小时（最后诊断在14楼）

b****9

[一般资料]：患儿 男 5岁
[主诉]发热二小时，精神萎、口渴半小时
[现病史] 患儿二小时前无明显诱因突起高热，体温达39.5℃，口服尼美舒利50毫克，一小时余无缓解，渐出现精神萎靡，口渴、烦躁不安，急来就诊。
[查体]体温40℃，脉搏：160次/分，呼吸：50次/分，血压：80/50mmHg,四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，口唇微绀，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，心音有力，心律160次/分，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及。颈软，无病理反射。
[辅助检查] 血常规：WBC20.2*10（9）/l、N 0.73、L 0.27；
[讨  论]:
1、诊断思路
2、辅助检查及理由
3、治疗

[ 本帖最后由 billy2009 于 2009-6-30 11:55 编辑 ]

x****0

此病例特点为：
1、患儿 男 5岁
2、发热二小时，精神萎、口渴半小时，高热，体温达39.5℃，口服尼美舒利50毫克，一小时余无缓解，渐出现精神萎靡，口渴、烦躁不安。
3、[查体]体温40℃，脉搏：160次/分，呼吸：50次/分，血压：80/50mmHg,四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，口唇微绀，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，心音有力，心律160次/分，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及。颈软，无病理反射。
4、[辅助检查] 血常规：WBC20.2*10（9）/l、N 0.73、L 0.27；

[讨  论]:
一、诊断思路
1、急性感染性心内膜炎：急起高热，精神萎靡，口渴、烦躁不安，四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，口唇微绀，白细胞明显升高。
2、感染性休克：高热，血压低，精神萎靡，口渴、烦躁不安，四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，口唇微绀。
3、心内膜弹力纤维增生症？：急起高热，精神萎靡，口渴、烦躁不安，四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，口唇微绀，但患儿已为5岁儿童，故可能性较小。

二、辅助检查
血培养、心脏彩超、血沉、C反应蛋白、血清球蛋白、免疫球蛋白、循环免疫复合物、类风湿因子、尿常规、头颅CT、心电图。

三、治疗
1．抗生素  应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。
2、抗休克治疗    补充血容量  扩容治疗是抗休克治疗的基本手段。首批快速输液应于1—1．5小时快速静滴20ml／kg等张含钠液(最大量≤300m1/次)，多用2：1等渗含钠液(2份生理盐水：1份等张碳酸氢钠)以补充血容量、降低血液粘稠度、纠正酸中毒。同时用晶体与胶体液扩容。以后应用的液体成分和张力，应根据血气和血生化值决定。
3、强心剂    由于心肌缺血、缺氧及扩容时快速大量输液，感染性休克患儿易导致心功能不全，应给予快速强心药如西地兰15～20μg／kg，必要时再继续洋地黄化。
4、糖皮质激素    大剂量、短疗程及早使用，常用制剂甲基**龙，5～30mg／(kg·d)，1～2d停用。亦可用**0．5mg／(kg·d)或更大剂量。
5、血管活性药物的应用   目前应用较多的是多巴胺，常用剂量2～5µg／(kg·min）。

m****8

一、该患儿可能的诊断：
1、急性感染性心内膜炎
2、败血症（感染性休克？）
3、急性心力衰竭？
4、DIC？
5、中枢神经系统感染？
6、瑞氏综合症？
7、流感？
8、重症肺炎？
诊断思路：
1、患儿男性，5岁，发热，精神萎、口渴，口服尼美舒利50毫克无缓解；
2、体查：体温40℃，脉搏：160次/分，呼吸：50次/分，血压：80/50mmHg,四肢皮肤呈花纹状改变，手足湿冷，心律160次/分，腹部、神经系统未见异常；
3、血常规：WBC20.2*10（9）/l、N 0.73、L 0.27；
4、综合以上：该患儿可能已经出现休克及DIC症状，考虑为急性重症感染所导致。
二、辅助检查：
血培养、心脏彩超、血沉、血糖、动脉血气分析、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、血清球蛋白、免疫球蛋白、循环免疫复合物、类风湿因子、尿常规、头颅CT、心电图，凝血四项，3P实验、D-2聚体，心脏CT或MRI（必要时）等；
理由：明确诊断
三、治疗
1、抗感染
2、抗休克治疗
3、肝素应用
4、血管活性药物应用
5、强心剂应用
6、糖皮质激素应用
7、支持治疗

y****g

同意，要说的你们都说了，我就不再重复了。

s****9

补充一点：
注意有流脑可能。

q****g

学习下

y****5

考虑的太复杂了！个人考虑为体温上升期的临床表现

开**医

1、诊断思路：5岁患儿，突然高热，随即精神萎靡，呼吸浅快，血象高，常属于重症，大多是由于细菌感染，需要考虑如中毒性菌痢、化脓性脑膜炎、中耳炎以及其他严重的感染，败血症、酸中毒的可能性。

2、辅助检查及理由：
首先需要了解现病史，了解饮食情况，不洁食物史，病人接触史 食物和餐饮具消毒情况，排除中毒性菌痢的可能性，粪常规检查，检查电解质了解有无水和电解质紊乱和酸碱平衡失调情况。

血尿粪常见检查为筛选的首选项目，白细胞总数和中性粒细胞分类增高多考虑为细菌性感染；减低者则偏重于病毒或杆菌感染，必要时检查肥达氏反应，外斐氏反应，嗜异性凝集试验冷凝集试验，抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查。

胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断，排除呼吸道疾病需要胸部X线摄片；
排除颅内感染尤其是脑膜炎、流脑需要检查脑脊液，必要时头颅MRI检查；排除败血症需要血培养检查。
心律快是否与心脏疾病有关还是高热造成的，需要检查心电图、心肌酶谱，必要时心脏彩超检查。

3、治疗：
目前患儿情况危重，需要积极处理。
对高热患儿应及时适当降温，以防惊厥及其它不良后果，对既往有高热惊厥史在降温同时给予镇静药。
1）、物理降温：将患儿置放于环境安静阴凉空气流通处，用冷温毛巾或冷水袋敷头额双腋及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位；亦可用冷水（28～30℃）或酒精（30～50%）于四肢躯干两侧及背部擦浴擦浴，也可用冷生理盐水（30～32℃）灌肠对疑为中毒型菌莉者更为适宜，既可降温又便于取粪便标本送检。

2）、对症处理
    高热时不显性水分丢失增多加之食欲减退，应及时补充水份和电解质；对伴烦躁不安反复惊厥或一般降温措施效果不著者可酌情选用冬眠治疗。
3）、病因治疗
     对于由感染引起的，应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。用上足量有效的抗生素控制感染，可以使用三代头孢药物。

天***P

上面各位考虑的都很全面，临床可参考，看完患儿简短的病历资料，第一感觉患儿是休克体征，根据血象，初步考虑感染性休克，但低血容量性休克亦不排外，暂积极给予降温，扩容，纠正休克，强有力抗感染等治疗的同时，积极行相关检查，查明感染源，并追问病史，有无进食水差，腹泻，呕吐、大量出汗等造成低血容量的相关因素

天***P

原帖由 sgm1919 于 2009-6-29 16:35 发表

                               
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补充一点：
注意有流脑可能。

注意观察患儿有无皮疹

哈*依

同意军医的思路。心音有力，暂不考虑心脏。
从病史分析，高热，血象白细胞高，有感染。精神症状可来自神经系统感染，也可为休克表现，故首先按感染性休克治疗，灌肠化验，灌肠退热。适时腰穿。及时拍胸片。毒痢，化脑可能性大，还有乙脑也要考虑吧。

m****8

原帖由 yc1215 于 2009-6-29 18:45 发表

                               
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考虑的太复杂了！个人考虑为体温上升期的临床表现

复杂的考虑，要胜于单纯考虑体温上升期，现在的医患**太多，就怕考虑不周引起......

b****9

谢谢各位战友的精彩分析及指教！
本想补充一下病史，请大家继续。不过，既然开心军医已诊断，我在此公布下结果：
患儿入院后不久，即出现神志不清，伴抽搐，血压下降。追问病史：晨起不洁饮食史。
肛指检涂片：脓细胞+++，红细胞3-5/HP   肛试子培养：福氏志贺菌   血培养：阴性
诊断：中毒性菌痢
治疗：镇静、吸氧、冷袋降温；2：1扩容及血管活性药；降颅压、利尿；头孢哌酮抗炎；2%温盐水清洁洗肠。现病情已稳定。
中毒性痢疾是急性菌痢的危重型。常起病急骤，高热，反复惊厥，迅速发生呼衰、休克或昏迷，如诊治不及时，可危及患儿生命。因此，在夏季，如遇高热、惊厥患儿，应注意询问有无不洁饮食史，有无腹泻、呕吐等消化道症状，对疑似患儿即使没有腹泻也应尽早行肛试子检查。

有**年

诊断：1，感染性休克（败血症）
           2，中枢神经系统感染
           3， 菌痢？
依据：1，患儿5岁，发热
           2，口干，精神萎靡手脚湿冷，皮肤花斑
           3，低血压，脉搏160次每分
进一步检查：CRP  血培养   肥达反应    尿培养   脑脊液常规加培养    粪培养    ESR  抗O  
治疗：1，积极抗休克
           2，广谱抗生素的应用
           3，支持治疗，物理降温，保暖

f***4

学习了

x****5

是不是还要排除糖尿病并酮症酸中毒