婚后不孕1年，求因

p****5

主诉：婚后不孕1年。

现病史：一年前结婚，性生活正常，未避孕未孕。一月前到某院三维彩超提示：子宫发育异常-完全纵膈子宫？ 子宫前壁峡部异常。另有其他医院2次盆腔彩超提示纵膈子宫。

既往史：5年前患“中风”遗留右侧面瘫。无其他疾病史。

个人史：大专文化，无不良嗜好。

月经史：14岁初潮，周期32天，经期5天，经量中等，有小凝血块，无痛经。后经追问病史称经期有血尿现象，从无尿失禁情况发生。

家族史：父亲患高血压糖尿病8年，余无特殊。

体格检查

T36℃、P80次/分、R 20次/分、HR110/70mmHg。发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜未见异常。右侧口角轻度歪斜，心肺腹部未见异常。四肢脊柱活动自如。

妇科检查:

外阴：发育正常，可见两个**口。

**：完全性**纵膈，弹性好，双**。左侧**容两指呈盲端，无宫颈。右侧**容两指松，顶端内侧可见宫颈。

宫颈：右侧**内宫颈略小，光滑，内侧与纵膈融合，2-4点宫颈组织不明显。

宫体：平卧偏后，正常大小，可活动，质中，无压痛。

附件：两侧未触及明显异常。

辅助检查：

㈠ 2010.3.17某院三维彩超描述：子宫长径47mm、横径50mm、前后径34mm, 宫颈长34mm、左卵巢33x31mm，右卵巢35x30mm，内膜较薄成像质量差。

3D/4D成像：宫底平坦，宫内中部可见一上宽下窄的低回声带达宫颈内口，最宽处21mm,最窄2mm，将宫腔分为左右两个左侧内膜3.8mm，右侧4.1mm。子宫前壁峡部浆膜连续性差，可见寛约3mm的缺失区，检查过程中子宫下段似与膀胱相通。左卵巢内可及范围约22x12mm低回声，内透声差，可及密集光点，CDFI:未及明显血流信号。两卵巢之间可探及范围约43x17mm，45x18mm的不均质回声，形态极不规则，二者混为一体密不可分。内及少量血流信号。子宫直肠窝可探及范围43x25mm不规则液性暗区。

超声提示：

1. 子宫发育异常：完全性纵膈子宫？子宫前壁峡部异常？

2. 盆腔不均质包块

3. 盆腔积液。

2010年4月8号复查三维彩超子宫长径46mm、横径60mm、前后径36mm、宫颈长33mm，左卵巢37 x 33mm，右卵巢32 x31mm

子宫前位，轮廓清晰，宫底外形如常，肌层回声均匀。

3D/4D成像：宫底平坦，宫内中部可见一上宽下窄的低回声带达宫颈内口，最宽处28mm,最窄2mm，子宫内膜冠状面呈Y形，将宫腔分为左右两个左侧内膜5mm，右侧5.4mm。子宫前壁峡部浆膜连续性差，可见寛约3mm的缺失区，检查过程中子宫下段似与膀胱相通。右卵巢内可及多个小无回声，直径2-9mm，一个切面可显示10个以上。 左卵巢可及范围29 x21mm的无回声，内透声差，周边可及血流信号。两卵巢之间可探及范围约53x21mm，53x18mm的条索状低回声，分别围绕对侧卵巢，形态极不规则，二者混为一体密不可分。内及少量血流信号。子宫直肠窝可探及范围35x19mm不规则液性暗区。

超声提示:

1.子宫发育异常：完全性纵膈子宫？子宫前壁峡部异常？

2.盆腔条索状实性低回声

3.右卵巢多囊性改变，左卵巢小囊肿

4. 盆腔积液。

2010年4月9号某院彩超：子宫46x 41x 35mm，宫壁回声均匀，宫颈长30mm

左卵巢45 x32mm  内可及27x 21mm囊性回声，壁不薄，透声差。

横切宫底增宽，子宫内膜分为两组，左侧厚6.7mm，右侧厚7mm

超声印象：1.子宫发育异常，考虑纵膈子宫。2.左卵巢内囊性回声。腹部超声：肝胆胰脾肾输尿管未探及异常。

㈡ 2010年4月16日宫腔镜检查：左侧**呈盲端，未见宫颈。右侧宫颈发育短，颈管形态异常，未见明显内口结构，自宫颈置镜可见两个通道，前方进入膀胱，该通道宽畅易进入。向右后方进入宫腔，该通道隐蔽不易找到，宫腔形态呈梭形，仅可见一个输卵管口，内膜光滑。另一侧宫腔未能找到。

内镜诊断：1.膀胱子宫窦道2.子宫畸形（单角子宫？纵膈子宫？）3.**纵膈。


㈢ 膀胱镜检查：见尿道外口开口紧邻**前壁，插镜顺利，膀胱容量尚可，膀胱颈口光滑，三角区域隆起。其中可见环形结构，大小约1cm,试插输尿管导管1cm受阻，此时指检**内未见输尿管导管。在环形结构上方有一隆起样管口，试插输尿管导管1cm又受阻，膀胱三角区未见明显输尿管开口。余膀胱壁粘膜正常。整个检查过程中多次充盈膀胱均无漏尿现象。

镜下诊断：膀胱三角区异常开口（2个），一个考虑为宫腔开口，另一个不清。2、双侧输尿管开口异位（异位位置不清）。

㈣ 子宫造影：宫腔造影管很容易进入膀胱，反复试插均不能进入宫腔。从宫颈外口直接推入造影剂，见子宫腔充盈不佳，显示不清，双侧输卵管未见显影，对比剂进入膀胱，复查片盆腔内未见对比剂弥散。

印象：考虑子宫发育异常（子宫-膀胱瘘不除外）。

㈤ 静脉肾盂造影：未见阳性结石影，双肾功能佳，肾盏肾盂充盈好，双输尿管通畅，膀胱充盈可，未见缺损及息室影。

㈥ MRI: 盆腔平扫与增强同时进行。子宫呈后位，子宫腔呈双腔，子宫基质厚度及信号无明显异常。子宫颈前缘与膀胱后壁似可见窦道相通，压脂序列上双侧附件区可见花瓣样囊性高回声影，盆腔及双侧髋关节可见少量长T2信号影。静脉注入Gd-DTPA后，盆腔内无明显异常强化影。

印象：1.纵膈子宫（并子宫膀胱瘘？）2.盆腔少量积液。3.双髋关节少量积液。

请讨论：

㈠  患者的诊断

㈡  治疗方案、手中注意事项及治疗效果