一例做子宫肌瘤次全切手术实施腰硬联合麻醉讨论！！！

c***a

女，46岁，身高1.58米,体重120斤，行子宫肌瘤次全切手术。既往无特殊病史，体健。禁食。入室即建立输液通道，血压120/80，心律88次/分，输液1000毫升，开始实施腰硬联合麻醉，选L2-3穿刺，缺口向上，硬膜外穿刺顺利，有明显落空感，遂行腰麻针穿刺有落空感，拔出针芯脑脊液缓慢流出，接抽好的0.75%布比卡因2毫升，回抽脑脊液，很费力，一点都抽不出来，但推药很通畅。《以前我也碰到过几次这种情况，效果照样好》我当时在想反正有硬膜外，不怕它没有效果。推完腰麻药，拔出药麻针，即置好硬膜外导管。完毕，嘱病人躺平，3分钟问病人脚麻了没？她说左脚比右脚麻的厉害，再过5分钟病人说两个脚都麻了，血压这个时候在105/70，测平面在T4，在这之前她们医生已经消毒铺巾完毕，在等我叫她们开始了。我说开始吧，切皮不痛，效果很好。《心想平面都到T4了，还会痛吗？》过了一会病人说想吐，我即测血压在95/65，测平面在T4以上，看血压还可以就没有给升压药，给了10毫克胃复安，加快输液，采取头高脚低位，同时关注尿量。这时血压在82/38，立即给多巴胺4毫克，血压升到110/75。过了半个小时平面终于下来了，在T4位置。血压在108/76，后面很平稳，没有用硬膜外。手术历经1个半小时结束，完毕再测平面T6位置，血压在110/80，术中胶体1000毫升，晶体1500毫升，出血量在200毫升左右，尿量900毫升。请教，为什么脑脊液流的通畅，但一点都回抽不出来？推药很通畅，效果也很好。碰到几次都是这样。请问大家有没有碰到这种情况啊？是不是因为CSEA的SA针太细的缘故？但是我推药的速度也很慢，大于90秒，为什么平面还是那么高？难道是剂量大了？还是这个病人有点胖的原因？手术结束时，主刀医生还跟我说虽然病人不痛，但是她感觉操作子宫底部还是很紧。郁闷！！！平面都那么高了，还紧？？？？请高手赐教。谢谢！！！

p****t

我刚参加工作半年不到，不敢说赐教，只能说说我的看法。
1.脑脊液流的通畅，但抽不出，我还没试过。
2.平面过高可能跟患者比较矮有关系，而且平卧后患者诉左脚麻得比右脚厉害（估计你是左侧卧位来打麻醉的吧），是使用重比重的布比的作用，可能那时候左侧的平面已经很高。
3.如果术中一直头高位的话，平面应该是从上往下消退，子宫底部不应该“很“紧，会不会夹杂个人情绪？...
4.如果病人麻醉后出现心律快起来了，那就是血压将要降低的预兆了，我觉得那时还是先给1-2mg多巴胺，病人会舒服些，偏要等到血压降到100以下，病人出现不舒服了才加，增加不满意度不说，万一真控制不住呕了，那更麻烦，也很危险...
个人愚见，请指导！

c***a

呵呵回答楼上的，我是右侧卧位打的麻醉，我用的是等比重。为什么血压在100以上首选用升压药呢？？？而不是首选输液呢？？？请楼上回答我的问题好吗？书上好象也没有这样说吧。

不过还是谢谢2楼的意见。哈哈

y****8

1，“拔出针芯脑脊液缓慢流出，接抽好的0.75%布比卡因2毫升，回抽脑脊液，很费力，一点都抽不出来，”有可能是蛛网膜在细针口形成活瓣效应，回抽时负压大，蛛网膜贴紧针口，使液体回抽难。
2，“她说左脚比右脚麻的厉害，再过5分钟病人说两个脚都麻了”可能穿刺时细针口偏左，或相对患者所用局麻药属于轻比；“测平面在T4”如是轻比，穿刺和平卧时**会影响扩散平面。无论什么比重，在**改变时，都会促使局麻药扩散；特别是搬动**动作太猛。
3，“平面都那么高了，还紧？？？？”平面高低跟肌松效果没有必然联系；但相对而言药物扩散越广、阻滞平面越高、局部的局麻药浓度越低，对神经阻滞的程度也越浅；从这看肌肉紧并不奇怪。

z****2

1 你可以转动腰麻针口方向，再回抽，如果360度都抽不到，而脑脊液回流很畅，直接用注射器针头在腰麻针尾部抽取缓慢流出的脑脊液，或者用其他溶液稀释。
2 血压有下降趋势，平面又高（T4),建议预防性用升压药，因为无创血压监测有滞后性，不能反应即时血压
3用重比重肌松效果好些

i****i

个人一点意见：楼主说脑脊液通畅，但抽不出可能是在抽的过程中负压吸附过大把管口给挡住了没能抽出脑脊液，所以回抽压力不要过大。麻醉平面的控制主要与药物剂量、浓度、扩散速度、**、推药的快慢、比重、升高等因素的影响。平卧位胸椎位置是最低的，剂量0.75%布比15MG也是最大了哦。
后面手术医生说肌松有点紧，可能原因是下面本身**的因素比胸椎高相对来说药物的浓度小于上边的，随着时间的推移药物的有效浓度会更低，可能达不到肌松的浓度而至。

m****1

既然脑脊液通畅没必要非要抽慢慢让它流就好了
时刻注意平面调整

老*

子宫是平滑肌，宫底紧和我们没关系。肌松只作用于骨胳肌。

l****i

除非是下肢手术，我一般不用等比重液，原因是病人平面不好调节，麻醉平面出现和固定时间都长。不过我的一位同事喜欢用轻比重液，他的经验是同样的药量麻醉消失的快，对于不需要太长时间手术，比较安全。我做过几例，不过驾驭的不太好，建议大家用自己最拿手的麻醉方法。
   有时转动腰麻针大部分情况下，脑脊液流出速度会加快。应该和进针角度有关系。
   一定的药量平面广了，单位体积脑脊液里的麻药量自然少了，肌松效果自然不佳。当然平面过低，病人有拮抗也会不松。松不松要根据病人体重，身高，适当增减药量，也要尽量调节一个合适的平面。

一***小

1.行子宫肌瘤次全切手术-----------肌瘤怎么次全切？人家还不找你们医院麻烦。虽然看得懂你的意思，但作为我们医生应该严谨。
  2.开始实施腰硬联合麻醉，选L2-3穿刺-------现在普遍地硬+腰麻醉都选择该间隙，但已经有不少专家提出，脊髓最底端由10%在L2椎体以下，甚至到L3-4间隙，所以现在已经有很多专家达成共识，要麻尽量别超过L3-4间隙。
  3.拔出针芯脑脊液缓慢流出，接抽好的0.75%布比卡因2毫升，回抽脑脊液，很费力，一点都抽不出来，但推药很通畅--------腰麻针开口地位置，是向头端还是尾端？有没有偏离中线？有些时候开口刚好贴壁，负压一回抽就堵了，也可能是不在蛛网膜下腔了？这时可以脱开针筒，如果脑脊液流出通畅就放心推药好了。
  4.过了一会病人说想吐，我即测血压在95/65，测平面在T4以上------呕吐在麻醉以后出现，我们首先想到的就是低血压，这时往往伴有心律下降，特别是在T4以上平面时，心脏加速神经被阻滞，一旦出现了呕吐，这时再去用止吐药，效果是很差的。关键是找到呕吐地原因。
  5.低血压的处理，补液是一方面，但补液需要过程，如果低血压，还是需要升压药，多巴胺大剂量的应用，对肾脏不利，一般还是先用**吧。
  6.宫底是平滑肌，只要我们骶神经阻滞一般都很松的。

y****4

术中胶体1000毫升，晶体1500毫升，
用的着补这么多吗？？
我们这一共也就开了一个半小时，这么多水来的急补下去吗？？

a****1

平面高的原因：操作时的**是否是头高脚低位