右额叶脑挫裂伤

5****2

老年女性;75岁,右顶枕部车祸外伤
颅脑CT示:左额颞叶脑挫裂伤,左顶区硬膜下血肿,考虑为对冲伤.
入院时情况:中度昏***迷评分法12分,频繁呕吐.入院时候血压180/110 入院后第2天复查颅脑CT示:左额叶及右颞脑挫裂伤,左顶区硬膜下积液
入院后给予20%甘露纯125毫升4小时一次静推,止血药物,地米15毫克加液静滴,脑蛋白水解物120毫克加液静滴,全天液体量控制在1750--2000毫升左右,等对症支持治疗3天,后20%甘露纯125毫升6小时一次静推,目前第5天20%甘露纯125毫升8小时一次静推.目前患者神志恍惚,已无恶心等症状,处于浅昏迷状态,能回答简单问题,回答完后马上进入睡眠状态.该患者既往有高血压病史,入院时候血压180/110,给予处理后目前血压 140/90,但不是太稳定.
请教患者以后的用药怎么用,怎么促清醒.还需要不需要复查CT,谢谢.

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-1-21 23:24 编辑 ]

l****9

请问你就是第二天复查了CT吗？我觉得应该根据头颅CT来应用脱水药。请问你的电解质有没有昨查过呢？神志恍忽有可能是电解质引起的也有这个可能呀。还有就是你的硬膜下积液有没有增加？

h****8

不清楚:P

G****8

上传相片一看

透*人

这个问题我们也遇见过，这种病人观察很危险，是不是可以考虑手术，那样可能要安全些。愚见。
给看一下片子吧。拜托。

h****6

1、复查颅脑CT，根据CT情况决定进一步治疗方案，保守 、手术？
2、检查电解质
3、可适量加用促醒药物

h****c

赶快高压氧

x****8

病人能回答问题，已经不是浅昏迷状，根据你说的情况应该是嗜睡状，前额叶脑挫裂伤脑内血肿观察是有一定的危险性，但患者年龄较大，手术风险大，下一步治疗应该是先复查头颅CT，如果血肿达到手术指怔还是需要手术治疗的，还要注意病人的营养状况及电解质，血糖情况，另外我觉得你的甘露醇减量太早，脑水肿3-5天打高峰期，其他的可以应用促醒的及促脑功能恢复的药物

张*立

因为你 没有提供CT片子，所以对于甘露醇的应用细节无法给予准确回答。就目前病人的意识状态而言，应该是处于嗜睡状态，0比较入院当时有所好转，而且目前处于激发水肿期，说明目前的药物保守治疗效果是可以接受的 。
个人认为，你可以继续保守治疗，严密观察病人包括：意识状态、生命体征、水电解质、肝功肾功等化验指标的变化。追踪头CT，必要的时候考虑手术治疗。
但是考虑病人高龄，建议除非特别必要，尽量保守治疗。水肿期后生命体征平稳情况下，可以进行高压氧舱治疗。

5****2

谢谢各位高手,现在病人已经清醒,就是有点头晕,请问目前应用什么药物呀?

一****5

首先你的意识判定有问题，只是属于嗜睡状，现在还是要复查CT如果到达手术指证，可以采用手术治疗，第三天了可以使用改善微循环的 药物，最好还是震惊治疗，注意电解质

岩*

复查CT是必要的，神经外科多次复查CT是原则，本身病情就容易变化，昏迷病人单靠推测原因是很可笑的，需要CT.

s****w

我想补充问一句丹参，胞磷胆碱及脑蛋白水解物在脑外科怎么用？

张****3

纳络酮，神经节苷酯可以上。是否甘露醇用的太密了吧？

潘*师

甘露醇早期慎用。

t****4

甘露醇应用有点盲目

s****7

1。露醇的使用应该慎重，不是多多益善，根据症状体征及CT结果使用，开始时八小时一次是比较合适的，可以应用速尿和甘露醇交替使用，这样效果比较好，也能改善肾功能。
2。目前患者是嗜睡状态，可以使用高压氧。

s****2

首先应该给病人评估是否有手术指证,但是LZ所给的病例很不详细,颅内出血量没说,生命体征和瞳孔变化更没说清楚,GCS应该细分EMV.即使不描述这些,如果能上个CT片就好很多了,我们外科的必须看片.
本人觉得,只要此病人颅内出血量达到30ML以上(包括30)就可以手术开颅了(无其他手术禁止如凝血异常等),术中看情况如果颅压高则行去骨瓣治疗.
此病例行内科保守治疗,甘露醇用法没有什么特别明显的错误,各项重要的基本的治疗措施和原则也没什么错,但是有没有用止血药这点倒没说,如果看片后确定有出血,内科保守治疗应该在脱水的同时要用止血药. 另外,关于血压,建议控制在160/100MMHG, 太低的话对于脑灌注有影响,不利于脑康复,140的话偏低了些,如果血压不高于160/100,则没有必要加用其他降压药(甘露醇是必用的)   至于头颅CT是肯定需要复查的,一般来说内科保守治疗颅内血肿吸收需要1个星期才能从片中看出有对比,但也不能这么死板,病人病情有变化时也需要急查,必要时急行手术治疗.
该病人应进ICU监护治疗.
大家都知道有个脑水肿高峰期,内科治疗关键就是看能否度过这个时期,颅内血肿是靠慢慢吸收的,但是脑挫伤肯定会有水肿出现,此病例病人入院后第五天甘露醇125ML Q8,患者神智较前好转,昏睡,但仍需继续脱水治疗,如在普通病房,甘露醇125 Q8不变,注意3天必查一次电解质,5-7天复查头颅CT,2者必要时急查.其他治疗,入院后10天如患者病情无加重表现,能唤醒并能回答问题,甚至神志好转至清醒,建议尽早行高压氧治疗.  这些是基础治疗,其他辅助治疗可以输些白蛋白,营养神经,护卫药, 并发症的防止.
PS: 患者病情好转后有头晕的表现明显就是脑灌注不足引起,对于脑外科疾病来说,高血压的病人血压在140/90属于偏低,如果HP不高于160/100 则无需处理,如果低于这个数并出现不适症状,建议加用改善循环药物,比如血塞通针,西比灵口服药也可以.一般来说,患者在行高压氧的同时我们都给予血塞通类改善循环的药物治疗.有部分专家认为,在患者颅内出血已止CT复查第一次见血肿有吸收表现即可使用改善血循环药物.其实止血药与改善循环药物合用也未尝不可.

b****n

个人觉得患者早期甘露醇应用应该慎用，尤其是合并硬膜下或硬膜外血肿时，有明显的占位效应，颅压很高的话，当然需要应用，但是这个时候一般都有手术指针，早期可以q12h或q8h的，以后根据水肿的程度或者血肿增大做相应的调整，早期过度的降压一方便不利于血肿的稳定:导致血肿周围压力差较大，更易导致血肿增大，另一方面早期甘露醇引起高篸，总之：不宜过早过度。

j***u

根据意识瞳孔等病情的观察，动态CT随访下，如果不加重，这样的病例也可以保守的住，关键是观察细致，有问题及时发现，就可以保守了。

z****8

甘露醇静推？

z****8

同意和尚

岩*

脑水肿高峰期很多人认为在出血4-5天后高峰，1-2周结束，情况并不是这样！我曾早期停用甘露醇，病人反应状况很快变差！我觉得脑外科甘露醇，速尿是经典用药，配合白蛋白，已经很经典！什么神经节苷子，脑活素，根本就没有什么用途，至少疗效没有得到完全证明！

岩*

脑出血是神经外科里其实很棘手的病！预后差，并发症多，花费大，治疗效果不好，致残率高，我觉得脑外科疾病中脑出血和外伤最难看好！