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讨论目的:1.患者体温一直不退原因
2.抗生素使用是否合理
3.患者入院后一周复查胸片4次,肺部感染基本已经控制,但是患者精神症状一直未见好转,原因?
4.感染原因:院内感染?真菌感染?感染源?
5.营养支持是否不够?
现病史 患者女性,80岁,于2009-01-25外伤致左侧股骨颈骨折,于外院就诊行“髋关节置换术”,术后持续卧床,入院3天前(2009-2-20),患者于受凉后出现纳差、乏力、多痰,不能咳出,伴有发热,一日前(2009-02-21)于老年病医院就诊,体温最高达38.7℃,查血气、血常规后诊断“肺部感染、Ⅰ型呼衰”,给予泰能 1克 静点 8小时一次,上述症状无明显好转,今日(2009-02-22)来我院求治。
既往史
高血压病史20余年,血压最高200/110mmHg;
吸烟20-30年。
1997年右侧肢体麻木无力,头颅核磁后诊断,多发性腔隙性脑梗塞。
一个月前,左侧股骨颈骨折,在区医院行髋关节置换术。
入院查体
体温:36.3摄氏度,脉搏:96次/分 呼吸:23次/分 血压:115/63mmHg ,神志清,精神差,体质消瘦,皮下脂肪菲薄,口唇及甲床紫绀,双肺呼吸音粗,可问及大量湿性啰音和痰鸣音;心界不大,心律96次/分,律不齐,可闻及早搏,未闻及杂音;舟状腹,腹软,无压痛,肠鸣音正常;右侧肢体肌力4级,左侧肢体肌力1级,双下肢轻度浮肿,左侧巴氏征阳性。
辅助检查
血常规:WBC:25.8×109/L ,Hb :108g/L ,PLY:233×109/L ,N91.44%,L3.44%;
肾功、离子:BUN:6.79mmol/L ,Cr:52.4ummol/L ,
K+:3.58mmol/L ,Na+:123.2mmol/L ,Cl-:91.8mmol/L;
血气分析:pH:7.397,PO2:39.8mmHg,PCO2:42.7mmHg,HCO3-:25.7mmol/L,SO2:74.5%,BE: 0.6mmol/L;
血糖:6.2mmol/L;
肝功:TP :51.3g/L,ALB:27.8g/L,TBIL:12.3 ummol/L,BC:0.3ummol/L;BU:7.6ummol/L;ALT:20U/L;AST:18U/L;ALP:102U/L。
入院诊断
1.肺部感染
1型呼衰
2.慢性阻塞性肺疾病
3.急性左心功能不全 心功能4级
4.高血压病3级极高危组
5.脑梗塞后遗症
6.左侧股骨颈骨折髋关节置换术后
7.低钠低氯
治疗
尼群地平片 10mg,口服 3/日,
卡托普利片 12.5mg,口服 3/日
双克 25mg,口服 2/日
螺内酯 20mg,口服 3/日
肠溶阿司匹林 100,口服 1/日
10%氯化钾 10毫升 口服 3/日
治疗
0.9%氯化钠 100毫升 iv
亚胺培南/西斯他丁0.5克 q8h
5%葡萄糖 100毫升 iv
盐酸氨溴索 30毫克 q12h
0.9%氯化钠 100毫升 iv
二羟丙茶碱 0.25 qd
治疗
0.9%氯化钠 2毫升
盐酸氨溴索 15毫克 雾化吸入 q6h
沙丁胺醇 1毫升
异丙托溴胺 2毫升
口服补钠 6克/日
吗丁啉 10毫克 口服 3/日
乳酸菌素片 1.2克 口服 3/日
肠内营养 900Kcal
静脉营养 600Kcal(隔日)
入院后病史
入院后第三天痰栓窒息,给予气管插管,吸出大量黄色脓痰,并加大泰能用量,1/6小时,病情好转,复查血常规:WBC:15.49×109/L ,Hb :85g/L ,PLY:309×109/L ,N84.64%,L7.94%;胸片显示双肺炎症有所吸收。于插管第三天顺利脱机拔管。
入院后第六天,痰培养回报:真菌(2+)金黄色葡萄球菌(3+),予达复康0.2克静点,三天后改口服。万古霉素0.5克,1/12小时静点。第八天停用泰能。
入院后病史
今日入院后第十一天,病人精神状态明显好转,痰液稀薄量少,肺部啰音减少,但仍有低热,体温:37.3摄氏度左右。
复查血常规:WBC:18.55×109/L ,Hb :97g/L ,PLY:415×109/L ,N86.54%,L7.54%。(4/3日)
离子:K+:4.44mmol/L ,Na+:141.9mmol/L ,Cl-:103.2mmol/L;(1/3日)
血气分析:pH:7.469,PO2:71.4mmHg,PCO2:43.3mmHg,HCO3-:30.8mmol/L,SO2:95.5%,BE: 6.3mmol/L;(1/3日)
肝功:TP :65.5g/L,ALB:32.3g/L,TBIL:3.9 ummol/L,(2/3日) |
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