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长期高热，气短，眩晕，便溏 长春中医学院教授肖永林 吉林省人民医院夏文静 患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37-3813之间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，口唇淡和，舌淡胖而润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。 医师甲：本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪些方面着手进行分析? 老师：对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵"暴病多实，久病多虚"，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外，皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴于此前已用过的方法，非常重要。 医师乙：久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别? 老师：从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。 气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。 医师甲：气虚发热的机理是什么? 老师：气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。至于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：-是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，"有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热"。(《脾胃论，饮食劳倦所伤始为热中论》) 人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。医师乙：气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢? 老师：这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积而为热。即《内经》之"阳盛则热"。此患者之高热不退，人们往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其误认为实热证。既然为实热，那么"热者寒之"为正治之法，则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之"诸寒之而热者取之阴"，王冰的"寒之不寒，是无水也"。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为"壮水之主，以制阳光"的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴-阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究，是可以避免上述错误的。 医师丙：治疗气虚发热的原则是什么? 老师：前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而"唯当以甘温之剂补其中而升其阳"。(《脾胃论》)"甘温除热"**是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以疗效较为理想。 医师乙：本方加肉桂、生麦芽的道理何在? 老师：气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。 本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。 医师甲：在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果关系呢? 老师：所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原 因，阻碍气机之通畅而致郁，"六郁为病"多属此类。所谓虚，是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不犯虚虚之过。

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痹证辨治举要 湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴 痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气血运行不畅，而出现已肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。 1．病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化： ①病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成"顽痹"。 ②病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损，虚热内生，形成"虚痹"。 ③痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成"脏腑痹"，其中尤以心痹为常见。 2．辨证要点 ①探求病因，详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居处、工作环境等)。 ②辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。 ③辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。 3．治疗原则 由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定12字原则："祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚"。总体方案应抓住以下三点： 祛除病邪--风、寒、湿、热等。{痰湿化痰除湿通络祛除病理因素{瘀血行瘀活血通络扶正补虚--养血，益气(补气固卫)，益肝肾。急性期往往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血俱耗，宜补益精血。 4．关于常用几个痹证方的用法 ①防风汤方出金·刘完素(宣明论方>，本方主治风寒湿痹中之"行痹"，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通络之功，当归宜酒炒，以加强活血之力。本方服法是：共为粗末，每次15～30g，加生姜3大片，大枣3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病 可迅速缓解。 ②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之"痛痹"，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法，方以生川乌5枚为君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至200m1时，去掉乌头，然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml时，去药渣，以药汁加入乌头蜜中再煎，煎至300ml时服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生乌头配麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。 临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。 ③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方，出自(金匮要略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留，最易伤阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品，以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g，研为细末，每次服50g，六一散泡水冲服，1日2次，更辅以局部针灸(犊鼻、阴陵)效验极佳，一般1周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。 5．顽痹用药 中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中药毒剧药运用问题，大致介绍如下： ①乌头类(川乌、草乌、附子)：生南星、制马钱子、细辛。②虫蛇类：僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。 ③黄藤、昆明山海棠。其用途可分为两大类： 散寒破阴，除湿豁痰定痛：如二乌、南星、附子、细辛等。 通经活血，祛风除湿：黄藤类、虫蛇类。 这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量，可收到意外疗效。 黄藤、昆明山海棠：同属卫矛科、黄藤属藤本植物，国内最先由湖北省洪湖县中医院运用，本晶对类风湿性关节炎有特效，因其疗效卓著，近几年逐渐被全国采用，经有关科研单位对原生药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验，发现其生物碱为一较强的免疫抑制剂，后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈杂、脘闷等不适感，有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。 虫蛇类制剂：上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治疗类风湿性关节炎，取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿性关节炎140例，门诊随访13年，有效率为78．56％。个人师传经验，常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫9g土鳖10一12g蜈蚣3-5条，虫类药应用一般生药疗效好，但剂量要轻，我们在临床常将这类药物研成粉，装入胶囊，每次服1-2g，1日3次，比汤剂疗效要高。 蜂毒类：一般常用药为蜂巢，本晶能活血破瘀定痛，近研究，证实本晶为免疫调节剂，然疗效更佳者为活蜂毒，个人师传经验，治疗顽痹，取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位点蜇，每次可蜇3～5个穴位，不能耐受者蜇1～2个穴位，其疗效快，无明显副作用。但要防止个别过敏者，可皮下注射肾-上腺素或**加入50％葡萄糖40ml推注以救急。 乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶，马钱子有剧毒，乌头、细辛也有较大毒性，但运用得当，对顽痹疗效甚佳，其关键是炮制和用量、用法得当。 a．马钱子：本晶含木鳖子碱，其成分为"***"，用量每日0.25～0.75g，必须炮制，一般有砂炒和油炸两种方法，可以减轻毒性。砂炒：以洗净细河砂入锅内炒烫，然后下马钱子，炒至马钱子外焦内脆为度；油炸：以香油炸马钱子，炸至焦脆为度。将制后的马钱子研粉密贮，配中药内服，用量如上。李氏曾报道用马钱子散治疗痹症1890例，结果痊愈1227例，占64．92％；好转538例，占28．47％。总有效率为93．39％。服药禁忌：凡患急慢性肾炎，肺结核，高血压，急慢性传染病者及热痹者忌服，12岁以下儿童忌服。 b．乌头细辛类：乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药，外可祛除风寒，内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作用，个人师传经验，治疗阴寒痛结，关节冷痛的顽痹患者，常用三生活血酒：生二乌3-5枚，生南星1-2枚，当归15g，红花10g，桃仁10g，细辛30g，田七log，秦艽30g，甘草log。曾随师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者，收到很好疗效。用法：上方泡酒1．5kg，每次服5-lOml，如有涩口感则加重甘草剂量，每日2次，早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例，结果痊愈76例，显效14例，有效10例，平均治愈时间30～60天。基本方：细辛30～60g，制附子10～30g，稀莶草30～lOOg。每剂水煎2次，每次40分钟，分4次服。作者认为凡患者无严重心血管病，本方可服半年之久，无任何不良反应。笔者临床一般细辛用量在10～15g左右，水煎30～40分钟，未发现任何毒副作用。上海研究，细辛的主要有毒成分为黄樟酮，若水煎30分钟，可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依据。 6．虚痹用药 痹症日久不愈，可致人体正气亏损，临床常见以下两种情况： ①气血亏损，特征：关节肌肉疼痛伴气血两亏之象，可用(医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络，药用黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。 ②肝肾精血亏损，特征：腰膝酸软，肢体关节屈伸不利，舌质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质激素而致，全身状况较差，用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加重，此时可宗张景岳治久痹之法，"只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行，不得过用祛风等药，再伤阴气，反增其病"。 其代表方为三气饮：当归、栀子、杜仲各60g，熟地9-15g，牛膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g，细辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。笔者经验，方中常加上川断、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加姜黄、威灵仙，脊柱痛加鹿角片，疗效满意。 7．痹证外治法 无论哪种类型的痹证，除上述内服药物治疗外，常常配合中医外治诸法，可以提高疗效，现介绍几种： 熏蒸法：用于风寒湿痹患者，无论初起或久病均可。方法：首先将桑枝300g，垂柳枝(柽柳最好)300-500g，二活、防风各30g，威灵仙300g，全紫草300g等放入锅内煎煮，待煮沸后约5分钟，趁热滤除药汁(约5000m1)，倒入浴盆内，置于密室或浴罩中，患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸，待盆内药汁不烫时，再入盆中浸泡，至全身汗出为度，患者浴后要保暖，忌风，躺卧30-60分钟，隔日1次，1次为1疗程，患者浴后往往感到全身肌肉松缓，疼痛明显减轻，但体质太弱者及饥饿时不可施此法，以免发生昏晕。 热熨法：用于风寒湿痹，关节肌肉局部痛甚，遇寒加重点，可用烧砖热熨法，将红砖置火中烧烫，先以干毛巾裹紧患者局部，然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫，动作迅速流利，以不烫伤患者为度，往往术后患者即痛势顿减，轻者2-3次可愈。如烫起水泡者，可外擦紫药水即可。 药管拔法：首先将10-30mm粗的竹管截为10cm长，一头带节，管口削光滑，然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防风、生乌头、细辛等以水煎沸，约30分钟后去药渣，取药汁继续煎开，将药管放此药液内浸煮，约5分钟，趁热起管，快速甩掉管内药液，迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合)，每次3-5分钟，1次可拔数管，连续拔3-5次，本法常与**合用，如针后即拔管，疗效更理想。 药棒疗法：取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软药棒，临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g，泡酒0．5kg)或其他风湿药酒，然后医者持棒击打患者病体，以病人能耐受为度，每次连续30分钟，0．5-1个月1疗程，本法能促进局部血液循环，明显缓解患者症状。

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面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天 北京中医学院一附院内科博士江杨清 朱某，男，58岁，退休老中医。住院号：48070。 患者因面色苍白，头晕，乏力半年余，伴恶心呕吐，不能进食5天，门诊以"贫血原因待查"、"溃疡病"?于1988年4月8日收住院。 患者近半年来常感头晕，疲乏无力，未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧，伴心悸，周身疲软乏力，恶心，食入即吐，纳谷减少。呕吐为胃内容物，由急诊室转入我区。 刻症：面色苍白，头晕，疲乏无力，心悸，纳欠，恶心呕吐，口干思冷饮，饮入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黄赤，舌淡少苔，脉细无力。 1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年，痔疮数十年，经常便鲜血。查体：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa(80／40mmHg)。贫血貌，慢性病容，消瘦明显，皮肤干燥弹性差。心肺(-)，余(-)。 入院时检：血红蛋白6g，血小板1．3万，红细胞压积0．3(30容积％)，血清总铁结合力53．7μg(300p~g／d1)，血清铁22p．mol／L(123ug／d1)，铁饱和度0．41(41％)。血钾3．5mmol(3．5mEq／L)血钠132mmol(132mEq／L)，血氯87．5mmol／L(312．5mg／dl)。肝功(-)。蛋白电泳：白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白0．96。肝扫描：肝普遍略增大，未见占位性变，B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝，上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示：幼稚细胞较少，中性分叶核和淋巴细胞数不少，巨核偶见，血小板可见散在。因涂片不佳，未能明确诊断，考虑巨幼贫血可能性大，并发缺铁性贫血。 中医诊断：呕吐；眩晕；虚劳。 老师：第一次处方：西洋参3g另煎，党参15g，莲子肉10g，黄连3g，山药15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦谷、麦芽各10g，山楂15g。3剂，并配合补液。 1988年4月11日老师查房患者精神好转，皮肤弹性恢复，恶心呕吐未作，食欲明显改善，但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。 1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定，呕恶已止，纳谷旺，每餐能进150g多，精神明显好转，血压恢复至11．97／6．65kPa(90／50mmHg)，舌质较前红润，脉较前有力，唯大便于结，数日1行。指示改用平补肾阴肾阳，益气养血药治：鹿角胶15g，阿胶10g，仙茅10g，仙灵脾15g，制首乌15g，生熟地各20g，当归log，枸杞子12g，党参15g，木香10g，肉苁蓉log，大枣7枚。上方连服至1988年5月3日，复查血红蛋白9．3g％，红细胞320万，血小板35.1万，红细胞压积0。39(39容积％)，白蛋白／球蛋白1．1，体重增加5kg，精神好，血压平稳。饮食二便均正常，于6月10日出院。出院时自觉口干，夜间多尿，舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生晒参另煎3g，生黄芪15g，当归log，制首乌10g，煅龙牡各30g，桑螵蛸10g，莲须log，大枣7个。 实习医师甲：请老师谈谈辨证治疗的思维过程。 老师：好，先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是：苍白，头晕，乏力，心悸，按时间先后分，这是"本病"，而给患者造成直接痛苦的是：恶心，食入即吐，纳谷不思，这是"标病"，根据苍白--呕吐--全身极度虚弱和病程久的主症特点，可以诊断为中医的"贫血"、"呕吐"、"虚劳"。由此，从个别症状的感性认识，上升为理性认识，得出病名的诊断。但仅由症→病，还不足以指导中医的治疗，还必须根据病因和病症特点，分析具体的病机属性，如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少，舌淡少苔，脉细无力--气血两亏，心脾失养；恶心呕吐、食入或饮入即吐，口于思冷饮，便干尿黄--阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴(血)两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是"证"，难以用4个字概括，上述12个字，基本能归纳病机的核心，只有这种反应病机要点的"证"，才能更具体，更深刻地反应疾病的本质，才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法，或益气生血法，或温阳，阳生阴长法，呕吐可以用温胃降逆法，也可以用清热止呕，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虚劳，更有先天后天，阴阳气血，标本缓急，治中治下等不同治法。如果按病治疗，必然杂乱无章，不得要领，无所适从。这时必须把握住病机。病虽多，证则一。至于立法用方，就见仁见智，各有千秋了。疗效的好坏，取决于治法的主次先后，轻重缓急的恰当掌握，以及巧妙合理的配伍，药物选择的精当，剂量的灵活应变。以首次处方为例，方以西洋参、党参益气阴，莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃，乎补气阴，冀胃能恢复润降容纳之性，脾气得苏，食进胃强，以畅生化之源。配黄连，一能苦味健胃，二能清降胃气，和胃止呕。果然药后呕恶即止，纳增神旺，达到了治标顾本的效果。从一般理解，应当是急则治标，缓则治本，先治呕恶，再治贫血虚劳，但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆，而是甘平益胃，既能润降胃气，又能顾本。因为其虚已甚，-上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅，且能降胃。因此在治疗上，首先考虑的是"证"，兼顾其"病"，当然个别的"症"，也需对"症"治疗，如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。 从上可见，该例辨证施治的思维层次是：辨证：从症状着手，获得病名诊断，再确立病机，关键着眼于病机，即"证"的确立；施治：先据证立法用药，再结合"病"和突出的"症"适当选用一二味药物，有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律，辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。 医师乙：本例如果由我处方，很可能不是一味地补脾益气，就是降胃止呕或通便泄热。 老师：并不是虚证都适用补法的，不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药，则甘温助热，升发脾阳，壅满胃气，可加重呕逆之证。假如据口干思饮，尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热，增水行舟，又恐滋腻壅滞，影响脾胃运化，寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热，伤津耗液，徒伤正气，就更属错误了。当然假如不用甘寒，而是甘凉濡润，佐以少量苦降胃气之味，如金匮麦门冬汤，以麦冬、半夏为主药，也是很得当的。总之治法要符合病机，在这种极度虚弱患者，既要突出重点，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以药误人。 医师甲：当患者呕恶止，血压回升，食欲精神明显好转，唯剩大便干结时，老师用平补肾阴肾阳，益气养血法，不知出于何种考虑? 老师：标邪基本解除后，就要治本，贫血虚劳，离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血，峻补元阴则损伤已虚之气、阳，故采用平补法，阴中求阳，阳中求阴，更加党参、当归、阿胶等益气养血，因此治疗重点转移到了"病"(贫血、虚劳)上，实为图本之法，而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功，使药后大便得以润下。 进修医师甲：为何选择鹿角胶? 老师：精血同源。虚劳贫血之患者，肾气肾精已亏，选鹿角胶血肉有情之晶，冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象，故用之无禁忌，且近年许多临床研究证实，单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状，对血象改变不大，而健脾温肾药，不仅能改善症状，而且可使血象明显上升，尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果，故择之为君。 进修医师乙：使用温阳益阴，补气生血法治疗一段时间后，血象上升较快，出院时体重增加5kg，最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁，是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢? 老师：肾虚往往是在脾虚的基础上产生的，或兼挟脾虚，我在补肾的同时，总是要用些益气扶脾药，能加强补肾的功效。 医师甲：这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善，是否配用了西药? 老师：患者营养状况差，平时贫血，又加呕恶纳少，所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差，这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况，使中药更好地发挥作用。但我们必须看到，仅仅依靠输液等，是起不到这么好的效果的，必须以正确的中医辨证施治为主，输液只是暂时的权宜之计。 医师乙：该患者有肝胆疾病，为何未予治疗? 老师：长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常，加之脂肪肝，故出现蛋白电泳异常、A／G倒置、肝大等，随着全身营养状况好转，这些自会改善，无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症，只要没有症状，可以不予治疗，即使治疗，也不易见到效果，反而喧宾夺主，结果什么病也治不好。

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全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症 北京中医学院一附院内科博士江杨清 患者赵XX，男，4g岁，干部。住院号：49338。1988年8月12日入院。患者1986年8月无明显诱因出现舌面及口腔粘膜多发性紫暗色血疱并有溃疡，尤以齿牙碰撞后明显，全身皮肤见大量点状或斑片状出血，未经系统诊治。1987年查血小板3．5万／mm3，骨髓象正常，未能明确诊断。1987年9月又出现四肢浮肿，形体消瘦，纳差乏力等症状并逐渐加重。当时查尿蛋白++～+++，遂于1988年1月来北京，先后2次住入协和医院，中途曾转入石景山医院，前后共住院半年余。肾活检病理报告为："IgG、IgA、IgM在基底膜呈颗粒状沉积，病变符合系膜增殖性肾炎伴部分灶性硬化"。先后2次行血管造影均提示："左侧桡动脉不显影，右侧桡动脉显影延迟"o结合其他检查诊为：①紫癜性肾炎、肾病综合征；②血管炎。强的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮肿未见好转。遂加用环磷酰胺，总量用至3600rug，并加用雷公藤、潘生丁、安络血等，前后半年余，因疗效不显而出院。出院时尿蛋白+++～++++，24小时尿蛋白总量5～7g％，血浆白蛋白4．5g％。入院时患者精神萎靡，全身倦怠，柯兴氏貌明显。颜面虚浮皓白，口唇青紫明显，前胸后背满布痤疮，颜面、两腋窝、双下肢内侧、双腹股沟、两手腕及后背等处，可见多处大片状紫暗色出血斑点，边界清楚微隆起，大者如盘碟，小者如铜钱，斑疹表面密布出血斑点及红色丘疹，轻度瘙痒。另有许多散在斑片状出血点。口腔粘膜和舌面可见数个血疮和糜烂、溃疡面，颊唇粘膜紫暗硬肿，触之易出血。四肢浮肿，按之凹陷如泥，尿少而黄多泡沫，24小时800-900ml。便溏日2次，便意频有坠感，舌质红绛，苔黄腻，脉几难触及，按之着骨始得小弱不清。实验室检查：血小板直3．5万／mm3，尿蛋白++++，24小时尿蛋白5．4g,胆固醇294mg％，甘油三酯201mg％，p脂蛋白751rng％。血浆总蛋白4．2g％，白蛋白2．7g％，球蛋白1．5g％。肝肾功能未见异常。 治疗经过：入院时老师给予处方：生、熟地各30g，山萸肉log，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，车前草15g，枸杞子12g，旱莲革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鹤草30g，大、小蓟各log，白茅根30g。为了防止激素骤停导致的反应，暂沿用强的松出院时剂量40mg／日。服上方2周后患者四肢浮肿基本消失，全身紫癜明显减少，皮肤红肿瘙痒已除。24小时尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌质暗红不绛，苔薄白腻，脉沉细无力。复查尿蛋白++，24小时尿蛋白总量3g，老师看过病人，嘱仍用原方，并加服健脾益气剂：黄芪30g，炒薏仁30g，菟丝子12g，芡实15g，炮姜炭5g，红枣5枚。1个月后全身紫癜、口腔血疱、溃疡及四肢浮肿 基本消除，但双下肢仍偶有紫癜复发，口唇青紫基本消除，大便成形日1-2次，尿量为1200-1500u/日，精神体力明显改善，复查尿蛋白多次稳定在++，24小时尿蛋白2．55g，强的松已减至15mg／日。舌质紫暗转为淡暗，舌苔薄白，脉沉细，清晰可得。老师转用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，白莲须10g，益智仁10g，菟丝子10g，生黄芪30g，白术log，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意：生黄芪30g，银花15g，玄参15g，当归10g。每日各1剂，药后皮疹未再反复，陈旧性出血斑片逐渐隐退，皮肤逐渐光滑。尿蛋白++，24小时1.75g，血浆总蛋白升至6g％(白蛋白3．1g％)，血清胆固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三酯115mg％。脉来较前有力，强的松已减至2．5mg／日，至11月初强的松全撤，病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g，2次／日，云南白药2粒，每日2次。 科内病例讨论 老师：该病属免疫性疾病，西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检，肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损，动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈，可见中医药确有其独到之处，因此我们重点从中医角度加以讨论，总结经验教训。 进修医师甲：该病人刚入院时，我有些缺乏信心，认为条件那么好的西医院久治不愈的病，我们能治好吗?事实推翻了我的臆断，我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下，依靠中医的辨证施治，使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制，这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学，中医难以捉摸，通过几个月的学习，确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂症，因此对中医发生了兴趣，坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深，能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路? 老师：患者入院时有以下几个突出表现：①阴虚血热证：舌红绛，斑疹色暗红，口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等，全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证：从皮疹的色泽，尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿，一碰即出现血疱等，舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证：苔黄腻，尿黄少有泡沫，面肢浮肿，皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证：神萎体倦，脉沉细难以触及，面肢浮肿以下肢为显，便溏，便意频有坠感，尿蛋白持续，系运化失司，水谷精微下渗之象。总其病机，症属：久病肝肾阴分已伤，正气已虚，营热迫血妄行，瘀血阻络，气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾，兼泻肾水，佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根，并重用丹皮以凉血止血，兼能散瘀，黑料豆补肝肾，利湿热。并加人参粉补气，云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾，兼顾正气，凉血散瘀，活血止血，清气化湿之功。 医师乙：强的松对中医药的治疗有何影响? 老师：用大量强的松无效，说明该药非本例适应证，用后反而导致机体阴阳失衡，呈现一派阴虚湿热假象，给中医辨证和治疗带来困难，所以这阶段的治疗，实际上是纠正强的松引起的副 作用。强的松必须停用，但又不能骤停，防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时，逐渐撤减强的松，以致停用，使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正，恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗，创造了有利条件。 进修医师乙：老师第二次转方时，原方未动，加了健脾益气剂，其意何在? 老师：原方不动，是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清，脾虚夹湿之本象显现，如便溏日行2次增至4次，舌由红绛转为淡暗，苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉 之品，脾阳不胜阴药之消伐，故加用健脾益气剂，以健脾助运，固守元气，以防脾胃一败，药石难施，进一步削弱脾的转输运化功能，加重浮肿和蛋白尿，这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后，使便溏成形，浮肿、蛋白尿逐渐改善，体力恢复较快，为进一步治疗提供了基础。 进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤? 老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在(用药如用兵论)-上所说"病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。" 医师甲：中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法? 老师：据我个人体会，对尿蛋白的治疗，既要着眼于"病"，更要着眼于"证"，即在辨证的基础上，结合辨病：如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话，就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温，能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司，水谷之精不能转输上承，反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合，闭藏失职，精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现，脾肾亏虚是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下坠感，经用养阴偏凉药物后便次增多，乏力神萎，全身水肿，脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下，精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白，反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚，虚火挟湿热交织，进一步耗伤真阴，阴虚则阳无以化，而脾气、脾阳不足，气不化水，所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡，而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更适宜使用。药后使浮肿消，大便实，脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显，而湿热表现突出，尿黄多沬，即使尿蛋白再多，也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。 医师乙：为什么在皮疹没有完全消除的情况下，血分尚有热，你用辛温大热的炮姜? 老师：炮姜有很好的温中止泻和止血作用，对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起，一味炮姜，加入大队凉血止血方中，一可加强止血，二二能防止凉药损伤脾阳，决无动血之虞，故用之。

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五更泄泻伴心烦头晕4年半 北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清 张X，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。 患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3-6次，最多达)5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙**及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，**每剂用过15g，并复方苯乙**每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6-8次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g(后下)，焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。 6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子log．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭log，莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。 将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1-2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加**6g，每日2剂。 7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大便1次，有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查，未发现明显异常。 科内组织多次中医病案讨论，归纳如下： 医师甲：这个患者症状比较复杂，不知在辨证时老师是怎样考虑的? 老师：这个患者既有虚寒的--面，又有湿热的一面，而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机，病机要依据症状和病因。这个患者，我认为病机应当是：久泻脾阳已耗，运化失司，日久损及肾阳，以致脾肾阳衰，蒸化开合失度，水湿内蕴肠府，蕴郁化热，湿热上蒸，脾虚肝木乘侮，木土不和。 进修医师甲：老师用方一派温阳止泻，而清利湿热和疏肝药用得很少，药证相符如何理解呢? 老师：此患者以脾肾阳虚为基本病机，其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚，蒸化开合失司而产生的，故阳虚是本，湿热是标，且从症状表现看，阳虚表现突出，湿热是次要的，故以温补脾肾为主，清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾，使脾肾阳气振奋，则运化、蒸化有权，利于水谷的腐熟消化，一旦泄泻改善，水谷就容易化生精微，而不复生水湿了，故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿，对湿热则有不同，过用温阳，容易助长热邪，正因考虑到这点，才用了少量黄连，一是清湿热，二是苦燥坚肠，三能清心除烦。不能把湿热看得过重，如果过用苦寒清利，又要进一步损伤阳气，泄泻只会加重。 进修医师乙：此患者五心潮热，盗汗，心烦寐差，苔根微黄腻，我看实证表现也较明显，为什么老师总认为以阳虚为主? 老师：患者每至五更即泻，泻下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡，一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现，脾主四肢肌肉，开窍于口，又主运化，肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚，泄泻发展到肾阳虚，一般总是先由脾阳虚开始。因此，我个人认为，阳虚表现明显，而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微，加之湿热内郁，天气炎热，哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。 医师甲：我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻，有一段时间曾用过15g，每日2剂。炎夏之季用30g附子，不嫌太热吗? 老师：有斯症，用斯药。患者久居东北阴寒之地，沉寒痼冷久积肠胃，非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后，舌质始终未见变红，心烦未见加重。相反，随着泄泻好转，心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然，泄泻使用附子，须碗属虚寒方可。若见**滞胀，或有灼热感者，则不适宜，而且附子用量，要视病情轻重掌握。量大时，如无腹痛，无需附子温阳止痛时，可以先煎，尤其老年人心脏功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者，因附子量较大，煎者时间过短，引起心律失常，出现唇绀晕厥。虽然抢救过来，但教训不应忘记，既要胆大，又要心细。 老师：请哪位谈谈，该患者使用的是什么方剂? 实习生甲:附子理中汤。 实习生乙:还有真人养脏汤。 老师：还有呢? 老师：还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂，不是1个方所能适应得了的，有时需几个方融合化裁加减使用，方能适应本病。临床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。 实习生乙既然是五更泻，为何不用四神丸?据教科书上记裁，四神丸是治疗五更泻的代表方。 老师：我个人体会，四神丸治疗五更泻效果并不理想，不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外，教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法，不能概括丰富多彩的临床经验。 治疗五更泻古方多得很，要想看好大病、疑难病，仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医，所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤，还有葛根芩连汤等等，可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者，也不乏其人，粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈，而在这里基本治好了?一是在于药物组方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方坚持。 进修医师甲：真人养脏汤，老师常用以治疗慢性久泻，能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减? 老师：真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能，治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运；合肉桂、肉豆蔻温中止泻；**、诃子固肠止泻；当归、白芍以和血止痛；木香调气。本方使用宜忌的要点有：①脾肾(肠)的虚与寒，缺一不可；②泻利次频，便中无脓血，滑脱不禁更宜；③无里急后重，无**滞胀或灼热感；④无腹胀；⑤无肠鸣音过弱；⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多，主要有：无腹痛的，可去当归、白芍；苔腻夹湿的，再去党参、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹胀甚，大便不爽的，去粟壳、诃子、肉豆蔻，加陈皮、槟榔及砂仁；肠鸣音弱的，亦去以上3味，加焦槟榔；食少的，加焦山楂、神曲、砂仁及山药；苔黄或见心烦或尿微黄的，加川连，或再加车前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；肠鸣漉漉，泻下稀水较多的，加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜；**下坠感的，加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外，虚寒滑脱不禁，张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等，也可以考虑参入使用。 医师乙：**是**壳，属于**，我们不敢用，不知应如何掌握适应证和剂量? 老师：简言之，有邪有滞的不宜用，无邪无滞、滑泄不禁者宜用。此药收涩固肠为主，也有些止痛作用，剂量宜掌握在3-5-10g，一般不超过6g。老年人要尽量避免使用，疗程不宜长。 医师甲：老师配用外用药穴位敷贴，也是取其温阳作用吧! 老师：很对。请你们复习一下，天枢、关元、气海、脾俞诸穴所主病证，并和奉病病机联系，就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛热，外用可以使药性透过皮肤，直达病所。内外合用，以达到温阳祛寒，增强疗效的目的。 进修医师甲：老师用了些涩肠药，当然对大便成形有利，假如停药后，会不会导致泄泻复发? 老师：固涩一法，是治泻九法或治泻个法中的最后一法，上边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其**，适可而止。停药后一般不会反复，因为在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了，标就不易出现了。

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不寐案析 长春中医学院教授肖永林 1977年4月，去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母，病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种，效果不佳。延余为之诊治。该患67岁，体质健壮，形气俱实。数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒，目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。查以前所用之药，皆系镇心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸，以及***等。 据其脉证，诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。处方：龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，木通10g，车前子10g(包煎)，泽泻10g，甘草10g，黄连10g。水煎服。3剂后，心烦除而夜间能安睡。目红多哆，小便赤涩，口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。 其亲家母(即罗部长之岳母)，也患不寐证，见其服药效佳，也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛，大便泄泻数次。未敢再服上药，遂求余为之诊治。见其形体消瘦，面色黄白，自觉全身疲乏无力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易惊，夜难成寐，即或入睡也不实，稍有响动即便惊醒，心中悸动，再难入睡。视其舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。据其脉症，知为心脾两虚，气血不足，神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心，双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜，去龙眼肉(因无药)。处方：党参15g，生芪20g，白术15g，茯神15g，山药25g，干姜10g，当归15g，远志10g,酸枣仁10g，木香5g，生姜3片，大枣5枚c)水煎服o2剂，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄泻，心悸失眠有所好转，后用人参归脾丸而愈。 学生甲失眠皆由于心神不安，应以镇心安神为主，可是这两个患者为何不用? 老师：不寐证，又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安，心常怵惕，神气浮越而致之心悸失眠者，原应治以镇心安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药，以收敛心气，镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴，其不寐证皆各有原因。如不除去其病因，而单用镇心安神药，是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出，她虽用了各种安神镇心药，都没有效果，而根据其症情，用了清泻肝胆湿热之剂，病即随之而愈。 学生乙这两个患者，都是不寐证，可是一用清肝泻热法，一用补益气血法而皆获愈，我们应从中学习些什么呢? 老师：这两个患者，虽然都是不寐证，但由于证情不同，所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热，上扰神志而致失眠，因而用清肝泻热法而愈；后一个患者为气血不足，心脾两虚，神失所养而不寐，故用健脾养心，双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在：整体观念与辨证施治。不寐属于心、神其主也。从表面看，似乎只属于心神之病，单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。 人体是一个有机的整体，各脏腑虽各有其特点与功能，但是，互相之间在生理上互相生化，互为制约，在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看，虽为阳不入于阴，心神不宁之病，但其原因，却不尽因心病而致，而涉及其他各脏腑。前一个患者，原为肝气不疏，郁而化火。故表现为口干而苦，胸胁胀闷，目红多眵，易于生气上火，脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火，心火为君火。在病理状态下，君火亢盛每易致相火妄动；相火炽盛，则可引发心火上炎。心火亢盛，阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因，心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。 后一个患者，因素体不足，脾虚气弱，饮食少思，则气血生化之源不足。气血两虚，心神失养，而致心悸失眠。欲要心安神静，必须补养气血。而要气血壮旺，又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因)，而心神不安则是病之标(果)。如果此患之治疗不是用归脾汤，重用参、术、芪等补脾益气药，而只是养心阴而安神，则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻，而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤，先绝气血生化之源，难以收到养心安神之效果。中医治病本着"治病必求其本"，"必伏其所主先其所因"的原则，辨证求因，审因论治。而不是头痛医头，脚痛医脚。 学生丙请老师讲一下，前一患者的方中加黄连，后一患者方中加山药、干姜，原因何在? 老师：前一患者之不寐证，为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛，从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时，加入黄连，以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治，君相兼顾之义，较之单清相火之治法更为全面一些。 后一患者之不寐证，乃尤其人素体较弱，脾胃气虚，本应以甘温之剂补中益气而生气血，使气血充沛则心神得以濡养，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证，也盲目地服用。其结果不唯无效，却反使本来已经虚弱的脾胃，更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤，从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐，选用归脾汤治疗，本来是完全符合证情的，但此时患者由于误被凉药所伤，中阳受损而腹部冷痛，脾虚肠滑而大便泄泻，故加卒热中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘温补涩之山药，健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复，泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血，气血充沛，心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失，泄泻渐止之后，即去此二药，改用归脾丸而病愈。 学生甲不寐一证，临床较为多见，请老师谈谈具体的证治。 老师：张景岳说过，"不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者盖实证，无邪者皆虚证"。(《景岳全书·杂证谟·不寐》)从上面所言，不难看出，不寐证之原因虽多，但其证不外虚(营虚--阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异，实有寒热痰食之分，下面略谈其证治。 实证之不寐，为邪气内扰，心神不安所致。热扰心神症见心烦不寐，坐卧不安，发热，或门干口渴，舌苔微黄；重则心中烦热，胸巾如焚，或口舌生疮，齿龈肿痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数有力。此证或由外邪不解，化热入里；或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏)，重者可用凉瞒散：阳明热炽症见发热或恶热，心中烦热不寐，口渴欲饮，苔黄而燥，或大便秘结。此证多由外邪化热，传入阳明，胃热炽盛，上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连，清阳明之热兼泻心火。 肝胆有热症见胸胁胀闷或热痛，心烦易怒，口干而苦，或头晕耳鸣，舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝胆郁热，上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，清泻肝胆之热。 痰浊内盛症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪，时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻；也有痰浊日久化热而成痰热内扰者，除上症外，又见心中烦热，口苦，苔黄腻，脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤；后者可用温胆汤加黄连、栀子。 此外，尚有因食积内停者，可用保和丸等消食导滞；有因气滞气逆者，可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆；有因水饮内停者，可用五苓散、五皮饮等淡渗分利；有因阴寒之邪者，宜用理中汤等温中散寒。虚证多为阴血不足，或兼有虚热：气血两虚，心脾不足症见多梦易惊，心悸不寐，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致，宜健脾益气，养心生血，可用归脾丸等。 阴血不足，兼有虚热症见心烦失眠，口干咽燥，五心烦热，舌质红、脉细数，或有头晕耳鸣，遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血，或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等，滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。此外，尚有由劳倦太过，心脾两伤，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，可用补中益气汤。

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食少、纳呆半年 长春中医学院教授肖永林 长春中医学院周丽雅 患者李XX，女，52岁，家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西药物治疗不效，遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退，少食不饥，疲乏无力。常口舌干燥而喜凉，但口干而不能多饮，喜凉而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来，大便经常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔，舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药，其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱菔子、谷芽等。 根据患者之证情及所用之药，尤其是其舌象之特点，综合分析，其证为胃阴不足，胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减，以濡胃阳而复胃用。沙参20g，麦冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑叶10g。水煎多取汁，每日1剂。 3剂后，自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻，食欲有增，大便通润。又服2剂，食欲增加，已知饥饿，每餐可进食100-150g，口干舌燥，胃中灼热感消除。大便每日1行，已不干燥。视其舌上已有津液，舌色已转为淡红，并有一层薄苔。据其证情，病已基本痊愈，嘱其再取3剂，多煎汁，不拘次数，当茶饮(因此药味甘易饮)，以滋补胃肠之津液。 医生甲请老师谈一下诊治此证之思路。 老师：食少纳呆一证，临床较为多见，但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一，证情各异，如不仔细查询证情、病史及用药情况，而只是治以健脾理气，开胃进食之晶，则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看，食少纳呆之证，大抵不外虚、实两类。所谓实者，是由邪气有余，干犯胃府而致胃气不降。凡证属实者，皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪，则胃气复常，而饮食自能如常。所谓虚者，由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者，也有尤其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。 此患者之食少纳呆，既无痞闷胀满之证，也无湿阻、气滞、食积之征，又无热炽、寒凝之象，故其证非实可知。从患者之临床表现看，既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病，也无胸胁胀痛，口苦太息等肝病之形，更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证，又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非尤其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉，定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆，一为阳气不足，一为阴液虚少。从患者之症情来看，如为阳气不足，口中应该淡和而不干渴，胃脘和食道不应有灼热感，大便应为溏薄，舌象应为色淡而多津，舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反，所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。 再从患者所服过的药物看，曾用过香砂养胃丸，人参健脾丸等而不效，说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足，则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润，濡养胃阴的方法，果然收到了满意的疗效，说明辨证是正确的。 医生乙从古书记载与临床来看，治食少纳呆之证，一般多采用健脾益胃，理气消导等法。而如老师前面所分析的那样，确实较为少见，老师能否谈一下这一问题。 老师：这位同学讲得很对，在以前的各种医书中，对食少纳呆一证，大多责之于脾胃气虚或气滞，食滞不化，肝郁乘脾，痰湿困阻或下焦肾阳不足，火不生土等。对于实证，姑且不谈。即使是虚证，也多从阳气不足立论。如陈修园在(医学实在易)中说，"不能食者，胃中元气虚也"。在治疗上，李念莪在(医家必掷中说，"不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤。补之不效，当补其母，八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化，六君子汤。挟郁宜开，育气汤。仇木宜安，异功散加木香、沉香……"。看来对于食少纳呆之因于脾胃者，多以阳气虚衰论之。治之者，始则补益脾胃之气，继则温煦下焦之阳，或佐陈皮、半夏以化痰湿，或佐木香、砂仁以开胃气，或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品，性偏刚燥。李东垣为金元四大家之一，以善治脾胃之病见长，被称为补士派。但其(脾胃论)中之论治，以脾气不足，胃阳衰弱为主。 其方如补中益气汤，升阳益胃汤，调中益气汤等，无不以参术芪草等为主，重在升补脾胃阳气，而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者，亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之晶为主，这对胃阴不足之食少纳呆者，不唯无益，而且有害。至清代叶天士，精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处，给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于(脾胃论>，实可补东垣之未备，《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发，"脾胃之论，莫详于东垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主；又因脾乃太阴湿土，且胃阳衰者居多，故用参、芪以补中，二术以燥湿，升柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，用之得宜，效诚桴鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜则燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。……故凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥，嫡热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病，岂可以芪、术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘乎，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣"。本患即遵叶氏之旨，以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病愈。 医生丙请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。 老师：食少纳呆，无不关乎脾胃。脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化；脾胃之气虚或气滞，则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者，或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛，皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者，不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病，虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。 因于气滞者，多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏，肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者，为肝郁不疏，当以疏肝解郁为主，如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者，宜补益脾胃，可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者，可用逍遥散。 湿困脾胃，也较多见，或由外湿、或因内湿，皆可困阻脾胃气机而致食少纳呆，其症多见脘腹痞闷，身肢困重，舌苔白腻，治宜芳香辛散之剂，如三仁汤、乎胃散等，宣气化湿以甦醒脾胃。食伤脾胃者，在上者以消食和胃为主，宜用保和丸；在下者以导滞通腑为主，可用枳实导滞丸。 若食伤脾胃，吐泻太甚，或攻伐太过，或迁延日久，脾胃受伤而难存虚证者，按虚证治。因于热盛而食少纳呆者，多见门苦苔黄等一派热象，但清其热，热去则胃气复，自能饮食。虚证之治以补益为主，当分阴阳气血。 再辨是因于脾胃自身之虚，还是由他脏之病而累及者。对脾胃阳气虚者，可用甘温补益法，如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚，火不生土而致者，可用金匮肾气丸、二神丸(补骨脂、肉豆蔻)补命火以生脾上。若脾胃气虚而兼食滞者，可用健脾丸消补兼施。至于胃阴虚者，前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者，可用滋阴补血之品。

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呕恶、吐涎沫7，头痛 长春中医学院教授 肖永林 长春二道河子区中医院王精兰 周XX，女，43岁，1977年11月来诊。诊患近3年来经常恶心，呕吐涎沫，剧则头痛眩晕，头沉重，手足发凉。曾用过中、西药物治疗，始终未除根。每于饮食寒凉，或气恼忧郁之时，或天气突然寒冷之际，多有发作。 询其病史，患者身体素弱，睥胃虚寒，平素喜温热及熟烂的食物，稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛，或出现腹泻。于3年前的秋冬之交，天气突然变冷，自觉心窝部不适，扪之发凉。不欲饮食，时时恶心，呕吐涎沫，稀白而发凉。又觉头部眩晕，发沉，难于抬举。吐后身体疲惫之极，卧床不起，令家人熬生姜汤，饮后稍舒。以后经常发作，发则疲乏无力，四肢怠堕，手足发凉，身冷恶寒，又渐出现头痛。得温热则病减，遇寒凉则病增。视其形体衰弱，面色灰白，眼睑发黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑润，脉象沉弱，四末欠温。 据其病史，症侯，舌象及脉象分析，其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰蠲饮，药以辛甘温热为主。人参10g，吴茱萸10g，白术25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陈皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚(劈开)。水煎3次，分3次于1日内服完。3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。又3剂，心窝部扪之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。 医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。 老师：此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辨识此病：视其以前所用方荮，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等；又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故治疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无内在的联系，以求辨明病本之所在。 从患者的主要症状看，一为恶心、呕吐，一为眩晕、头痛。-二者父常同时发生，这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫，并且发凉，知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中，无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象，且又四末发凉，喜温热而畏寒凉，遇热则病缓解，得寒则病加剧，足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏，四肢懒堕，明明是脾胃气虚之象。从．卜面的分析中可知，此证有痰浊内盛，又有脾胃虚寒。那么，此二者之间是什么关系呢?古人云，"脾为生瘀之原"，脾所以能生痰，原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说，"行则为液，聚则为痰；流则为滓，止则为涎"。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞，则水谷之精微尽为人体所用，而为津为液为血为精；若脏腑阳气虚衰而运化迟滞，则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒，阳气虚弱．或外受寒凉而郁遏阳气，或饮食生冷而阳气更伤，或气恼忧郁而脾气更滞，皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛，阻遏中焦之气机，则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱，是指脾气当升而不升，胃气当降而不降。胃气不降则反而逆上，于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生；脾气不升则反陷下，于是泄泻之症起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虚寒，阳气不足以温煦四肢，则四末发凉，水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻，则清阳之气不能上充于脑，脑失所养，且痰浊挟胃气上犯，则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主，则称厥阴头痛，也称肝厥头痛，或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒，以致肝胃不和，肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行，挟胃、属肝、络胆，直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛，四肢厥冷，呕吐涎沫之症。 医生乙请老师谈一下此证之治疗。 老师：通过前面的分析，我们知道此证的要点在于虚，在于寒，还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚＼寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛，治疗时见头医头，见脚医脚。"治病必求其本"，"必伏其所主，而先其所因"。本病之虚寒主要在于脾胃，因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除，则中焦气机恢复正常，胃气得降则呕逆自平，脾气得升则痰饮易化。上面的处方，实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草，功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品，能温胃散寒，下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤，功能燥湿化痰，理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下，将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)；有健脾、益气、和胃的异功散(四君加陈皮)；有健脾、益气、止呕、化痰，而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤(四君子加陈皮，半夏)。还有善于降胃止呕的小半夏汤(半夏、生姜)，及小半夏加茯苓汤。另外，就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤；温中补虚，降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。这些方剂，总地来看，其功用重在补脾之虚，温中散寒而降逆化痰，与此证之虚、寒、痰三者正相符合，故能收到比较好的效果。 医生丙我仔细地看了上面的处方，发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多，老师能讲一下其中的原因吗? 老师：看起来这位医生很细心，本处方重用这几味药，是有一定用意的。本方重用白术者，盖以白术味苦甘性温，善能燥湿健脾，利水化痰。黄宫绣称其为"脾脏补气第一要药"((本草求真))。凡补脾益气，消痰逐饮，利水渗湿之剂中，皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减，而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术，即使(伤寒论)、(金匮要略)中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱，如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒，而又痰浊中阻，当然要重用白术了。半夏辛温而燥，既善燥湿化痰，又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻，恶心呕逆，半夏是在所必用。此患之痰厥头痛，半夏又偏具异能。李东垣说，"痰厥头痛，非半夏不能疗"。所以本证重用之。此患者所以重用生姜，因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒；配半夏长于祛痰而止呕。(金匮要略)之小半夏汤，治诸呕吐、谷不得下，即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃，降逆止呕之功，同时生姜又善解半夏之毒。这样，既可增利，又可除弊。天麻甘辛平，为肝家气分定风药。凡头晕眼黑，语言不利，身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者，用此性升属阳之药，正合其宜。李东垣说，"眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除"。即是指的此种情况。但必须明确，若肝之阴血不足，或肝阳偏亢，或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者，则不宜应用天麻。《本草求真》称其为"肝家气分定风药"，意即在此。

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便秘、腹满、胸闷、头晕 长春中医学院教授肖永林 吉林省人民医院夏文静 患者丁XX，女，62岁，1983年4月就诊。该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮状，脉象弦而有力。 询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清，冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏肝之法。 其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹茹10g，玄参20g，白芍20g，寸冬15g，当归15g，牛膝15g，生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎服。3剂后，大便畅通，日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立清善后。 医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。 老师：在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行，或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷，烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者，皆可考虑为本证。因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之晶后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠燥。其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此难除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何处?凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症，不用清凉而自去。 医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。 老师：要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏一腑，一阴-阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升，多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流，从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天，自幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影响而致胃气不降；有由于年龄偏高，肾阴不足而致者，此类患者较多。 经曰，"年四十而阴气自半也，起居衰矣"。特别是肾阴不足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐-亡行。如肾阴虚收摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲，即为冲气上逆之象。人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。升降不息，气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降，其初起时有不降，如不愈则经常发作。时间既久，遂成胃气不降之证。胃气不降，则难于传导下行，引起大肠之气也滞而不畅，遂成便秘不通。胃肠之气不通于下，则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通，必反上行，因而出现食少、暖气呕逆等症。胃气不降，可影响肺气之下降，于是出现胸中满闷，呼吸不畅，或胸中烦热。肺胃之气不降，则肝之疏泄受阻，从而郁滞不疏。且气有余便是火，故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降，渐致血随气升，气血逆上也可导致吐血衄血等症。可见，胃气不降之原因，非止-端。胃气不降所导致的结果，也并非只是胃肠本身的病变，而是由于胃气不降，导致诸脏腑的气机升降失常，升多降少。 医生甲请老师谈一下此证的治疗原则。 老师：前面讲过，胃气不降由多种因素造成，胃气不降又可导致各脏腑气机失调，升多降少。因而在治疗此证时，既要抓住病证的关键，以降胃气为主，又要适当考虑致病之原因及所导致的后果，辅以相应的治疗。从本患者以前的治疗用药可知，如果 医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理，而是把各种症状割裂开来，正如患者所讲述的那样，那么其结果只能是头痛医头，脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识，所以不可能达到辨证求因，审因论治的地步，效果也…-定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降，但由于用药不当，疗效也不会满意。我们根据张锡纯的经验，以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说，"愚数十年经验以来，治此证者，不识凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重镇之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中而通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；能制肝木之横恣，使其气不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热，头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也"。此患之治即以赭石为君，辅半夏、竹茹以增其降胃之功；山药、玄参益肾阴而敛冲气；麦冬滋肺阴而助肃降；归、芍养阴血而柔肝体，麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用；加牛膝引气血下行。如此，则胃、肺、冲气下降而气血下行，肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通，胀满消，头目清的功效。 医生丙脑立清是降压药，老师为何用它治疗此证呢? 老师：脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多，占全方(除酒曲)总量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主要药物)之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潜阳，重镇降逆之药，对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合，但从大体上看，也可算作方证基本相符。在现有的中成药中，也只能以此为首选了

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头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数 长春中医学院教授肖永林 金XX，女，53岁，1981年8月来诊。患者数年来，经常头目晕眩，腰膝酸软无力，走路脚下无根，并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22．6／13．3kPa左右，需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系：石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳，且体力越来越弱，故此前来就医。 询其病史与症情，患者于三四年前月经开始紊乱，时有时无，有时漏下不止，持续很长时间，逐渐出现头晕眼花，身疲无力，尤其觉得两膝酸软，两脚走路时无根，颇有头重脚轻之感，并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少，终至断绝，但上述症情并不见轻。到医院检查，血压高于正常，服一段时间降压药，症状即见好转，停药后即复发。虽曾服过中药也不见效，且出现食欲减退，大便稀溏。细问其病情，发病初期心中时有烦热，头面部时时有升火之感，手足心有时也出现发热，以后-卜述症状渐渐减少，继之以全身疲乏无力，时时畏寒，手足在天冷时常常发凉怕冻，小腹常觉发凉，小便清长，次数增多，尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜，现在每夜可达3-5次之多，且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴，即或饮水，也只饮热水，如饮冷水则胃部不适，全身发冷。患者面色苍白，口唇淡润，眼胞虚浮，舌淡红体胖，苔白而滑润，脉沉弱。 据其发病年龄，病后之变化，与其症情分析，此证属肝肾不足，阴(血)阳(气)两虚之侯。治以补肝益肾，双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天]0g，益智仁15g，狗脊15g，寄生20g，川续断20g，当归15g，白芍20g，生山药20g，白菊花15g，生地15g，陈皮15g。水煎，日1剂，分3次服。3剂后，觉头目眩晕减轻，腿脚略觉有力。又3剂后，大见好转。这时，有位老中医为其处方，服2剂后，症状加重，又来求治于余。视其方，乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后，头晕目眩明显好转，腰膝也无酸软，脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是，小腹、四肢已不发凉，全身已不畏寒，且有温暖感。小便次数也减小，每夜1-2次，其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次，大致在18．6／12，0kPa左右。 医生甲高血压所致之头晕目眩，-般多用平肝潜阳法，老师为何用补肾壮阳法? 老师：高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现，中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。(内经)云，"诸风掉眩，皆属于肝"。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多，或由恚怒不解而肝阳暴张，或因忧郁不已而气郁化火，或由肝血不足而肝阳失濡，或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法，用金石介类药，重坠潜降，以干肝阳。张锡纯在此基础-亡，进一步提出，滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤，即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木；龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳；玄参、麦冬清肃肺气，使肺气肃降下行，自能镇制肝木；赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气，再加牛膝之引气血下行，以利于亢阳之平降。但肝为将军之官，其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴，尤恶强制平降，故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气，再加川栋子引肝气下行，使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方，现代临床中应用较广。但从临床实践看，高血压之属阴虚阳亢者固多，而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热，面红如醉；也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲：也无便秘、嗳气；更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热，目胀耳鸣，脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证；又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足，筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后，出现食欲减退，大便溏稀等症，说明药不对证，其人中阳不振。从上述一系列症状看，其证不仅阴血不足，更兼阳气衰弱，特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病，药为证发，有时证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法，收到了较满意的疗效。 医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。 老师：本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱，经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩，身疲乏力，腰膝酸软、脚下无根等感觉，并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除-上述症状外，开始时有心中烦热，头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看，其病以先伤阴血开始，初起时表现为阴(血)伤有热证，而后逐渐出现阳虚则寒的局面，是为阴损及阳，阴(血)阳(气)两虚证。《内经)说，"年四十而阴气自半也，起居衰矣"。一般来讲，人当40岁前后，人体的阴血与阳气都开始虚衰，生机逐渐减退。特别是女人，在七七(49岁)前后，大多肾气虚衰，冲任亏损，天癸竭，地道不通，月经断绝。本患者初病之时正属七七之际，加之长期经漏不止，阴血损耗。阴虚则热，故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热，乃由阴血虚损不足以配阳，而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多，则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅，阴以阳为根，阴阳互为生养之前提。阴虚太甚，必然导致阳气之生化无源，而相继出现阳气虚的情况，是为阴损及阳，此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩，一由血虚气弱，不能-上升而濡养于头；二由肾阴肾阳亏损，精髓不充。盖肾主骨而生髓，脑为髓海。"髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见"。(《灵枢·海论篇》)故在治疗此证时，既要"壮水之主，以生精血"，又要"益火之原，以生阳气"。((医学会心录))阴阳并补，既于阴中生阳，又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚；仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱；寄生、川断、狗脊补肝肾，强筋骨以生髓益脑；益智仁合山药，有益脾肾之阳而收摄阴液之功，对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳，助阳而不灼阴，阴阳并补，相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏，因此证已无内热之象，放去之，恐其苦寒，有碍于阳气。 医生丙眩晕证应如何辨证治疗。 老师：眩晕是患者之自觉症状。"眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。-二者相兼，方曰眩晕。若甚而良久方醒者，又名郁冒"。(《证治汇补))从临床来看，"外感六淫，内伤七情，皆能眩晕"。外感证引起的眩晕，大抵其人素无此症，只是在外感的同时出现，病见于暂，随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕，则多为内伤所致。内伤眩晕，大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。所谓火晕，是指火热亢盛所致之眩晕，以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火，或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣，头胀而痛，每因劳累或恚怒而加剧，面时潮红，急躁易怒，口苦，舌红苔黄，脉弦或数。如属肝火盛者，可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸；若属肝阳上亢者，可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者，丹溪用大黄酒炒为末，每服5-10g，茶水服下。痰晕，多由痰浊中阻，清阳不升所致。其症头重如蒙，胸闷脘痞，恶心，呕吐清水痰涎，少食，身重，舌体多胖，苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻；下焦湿盛加泽泻；痰郁化热可加黄芩、黄连等。虚晕是指因虚而眩晕，临床较为多见。属气血虚者，症见面色苍白，唇甲无华，少气懒言，倦怠嗜卧，心悸失眠，动则加剧，遇劳即发。宜补气养血，可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者，可用补中益气。其因于肾虚者，多因**太过，或遗泄无度，致肾精亏损，髓海不足。其症腰膝酸软，神疲健忘。偏于阴虚者，多见酸心烦热、尿赤、舌红，宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴；偏阳虚者，多四末不温，畏寒，尿频而清白，舌淡，可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者，可用鹿茸25g，酒煎去渣，入麝香少许，顿服，以峻补之。

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咳嗽连声、干咳无痰已月余 长春中医学院教授肖永林 长春铁路医院徐铁梅 患者王X，男，43岁，1987年12月14日初诊。 该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦，小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴饮，咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。 据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减：荆芥10g，陈皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫苏叶10g杏仁15g，生姜10g。水煎服，日2-3次。2剂后，咳嗽大减，又4剂而愈。 医生甲：请老师谈一下诊治此证的思路。 老师：临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈，但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感咳嗽无疑。既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。再从其临床表现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看，多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表(如银翘片、桑菊感冒片)药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。 医生乙：请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。 老师：寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内，由于气温有寒(凉)热(温)之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间(大约为9月下旬至10月中旬)，气温尚高(华北及西北地区尤为明显)，此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷，如仍称为"凉"，已不足以说明其实际情况，故称之为"寒"。由"燥凉"之邪引起之病称为"凉燥"，故我们因之将"燥寒"之邪引起之咳嗽，称为"寒燥咳嗽"。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症)，遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提示，患者往往不会言及。 从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润辅之。所谓"辛开温润"之法，即以辛温之晶温肺而散寒邪，温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品，既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。 医生丙：请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。 老师：寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延，久治不愈。造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因，可能有以下几方面：首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机主要为"寒"、"燥"二者。但在中医学的发展过程中，有相当长的时间，对"燥"有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无"燥"。又如《素问·阴阳应象大论》中有"冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽"。《素问，生气通天论》又说，"秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥"。秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令，而"上逆而咳，发为痿厥"，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但**中不言燥而言湿。由于以上原因的影响，以致后世有"燥不为病"之说。所以，在金元以前的医学著述中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间，才在《素问玄机原病式》中提出了"诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥"一条，以补《内经》病机十九条之不足。清·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改(内经)"秋伤于湿"为秋伤于燥，并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出"以燥为全体，而以热与凉为之用"之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认识有所疏漏，是在所难免的。其次，从辨证上来看，也有一定的原因。前面讲过，对于本证在燥方面的症状，如果 医生不予提示，详细询问，患者自己往往不太注意，也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为"燥"证。除了"燥"的表现易被忽略外，"寒"的临床表现，也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治疗温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的疾病，随处可见。但人们对"寒"的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况，不仅外感证中存在，而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重，甚或长期不愈。再次，与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看，以治咳嗽为主要作用的中成药，大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类，如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少，连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。

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痹证日久，药后渐虚 长春中医学院教授肖永林 陈凤芝 刘XX，男，53岁，1986年4月来诊。该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始，继则足踝、髋部疼痛，渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止，遂停药。但其后每因天气寒冷，阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛，以后逐渐关节活动不灵，两腿发凉，脚部尤甚，腰部转侧重滞，腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根(即独活)、老鹳草(贯筋)、钻地风、千年见等药用酒泡，长期饮用。以上药物，在初服用时都有一定效果，感觉疼痛减轻，关节活动轻快。但服稍久，则作用不佳，反而出现身体虚乏倦怠，周身关节有松散无力之感，腰膝酸软，久立久行尤甚。且口唇焦燥，渴欲饮冷，咽中干热如冒火，食欲明显减退，动则心悸、汗出，而下肢仍觉发凉。视其舌质淡红而干，脉象沉数无力。 据其症情，先宜滋养阴血，去燥热而补不足。药用：生地25g，白芍15g，玄参25g，麦冬15g，寄生20g，川断20g，牛膝15g，桑枝15g，甘草10g。水煎3次，每日早晚各服1次。5剂后，觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转，其他症状未见明显改变。于是在前方基础上，又加人参10g杜仲15g、枸杞果15g。又5剂后，口唇咽干、燥渴之症已基本消除，食欲增加，身体渐觉有力，出汗、心悸等症也有好转，但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回，又为其疏方：生地25g，白芍20g，当归15g，黄芪15g，人参10g，川断20g，杜仲炭20g，寄生20g，狗脊15g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿叶10g，桂枝10g，牛膝15g，甘草10g。5剂后，自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转，活动时心悸、汗出更轻于以前。考虑数年之疾，非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患，而气血不足，阴衰阳弱又占重要地位，故变汤剂为丸剂，以收缓图之功。使正气渐复，则邪气自去。重为疏方：当归25g，生地25g，山药25g，黄芪20g，人参15g，白术20g，茯苓20g，川断20g，杜仲炭20g，寄生20g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿叶10g，桂枝10g，牛膝15g，鸡血藤20g，姜黄15g，甘草15g，白芍20g。上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，日月艮2户-3丸。11月中旬，患者来讲，上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右，自觉身体逐渐有力，**发凉疼痛、酸软也有减轻。另外，从前有**冷湿，阳举不坚，**减弱，夜尿频多之症(患者认为与本病无关，因而未向医生讲)也有明显好转。所以，患者又按前方配药5剂，最近服完，疼痛及酸软等症皆无，而体力增强较为明显，今秋变冷之时，亦未复发。 医生甲看老师开的第一张处方，除了寄生、川断、桑枝外，皆非治痹证常用荮，其意为何? 老师：很对!这张处方所用之药，确非以寻常治痹证之药为主，而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时间较久，且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后，出现一系列阴血虚少，燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状，而只是以为痹痛，继续投以上述药物，必然会火上添油，燥热更甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时，已经食欲明显减退，说明其胃中燥热，阴液伤耗已经很重。患者的其他症状，如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等，都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主，而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时，放弃了祛邪通痹止痛的治法，未有再用辛烈燥热通窜之晶，而是以补虚扶正作为本病的主要治则，特别是在补虚中，首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等柔润寒凉之品，意在清燥热，复胃阴以使食欲增加。通过治疗过程说明，也正像所预料的那样，在应用上法后，燥热渐除而胃阴渐复，饮食增而精微化，气血渐充，阴阳渐旺，为以后的治疗打下了良好的基础。 医生乙痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致，其证属实，可是老师的几张处方皆似以补为主，是否此患之病是虚证呢? 老师：从痹证的原因来看，因风寒湿气侵入，致经络失畅，气血痹阻而成。邪气盛则实，故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主，日久者往往佐以活血通络之法，所谓"治风先治血，血活风自灭"，即寓此义在内。这是痹证的一般情况。由于内在的和外在的各种因素的影响，疾病的证情是不断变化的，实与虚，寒与热，表与里，阴与阳都可在一定的条件下互相转化。就谈此患吧，其病有邪实的一面，但又有虚的一面。严用和在谈到痹证的发病时说，"皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也"。((济生方))张介宾更强调"惟气血不足，故风寒得以入之"。((景岳全书))周学海则主要从正气不足的角度讲，"凡人之身，卫气不到则冷，荣气不到则枯，宗气不到则痿痹不用"。((读医随笔))此其一也。第二，"初病多实，久病多虚"，这是许多疾病发生发展的一般规律。痹证也不例外。当初病之时，由于疾病主要表现为邪实的一面，而通过治疗或疾病本身的变化，邪实渐渐减少，而正虚的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症，可后来渐致腰膝酸软无力，不耐久立久行，全身虚乏无力，倦怠；动则心悸、汗出；以至后来典型的阴血虚亏，燥热内生之象。第三，药物的作用。"药性皆偏"。每种药物都不例外，既有治病的一面，又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲，这类药物大抵以辛温(热)燥烈通窜者为主。它可以通畅经络，宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服，必然会产生耗散气血、灼伤阴液，使气血不足，阴液亏少，肝肾损伤，筋骨痿弱的后果。因而痹证至于后期，其诸多症状，往往已经不是邪气痹阻而致，却多半是自身气血阴阳失调(或因病久之变化，或因药物之作用)而致。这些失调，多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药，是以调补阴阳气血之失调为主的，而未用常用的治疗痹证的药物。 医生乙治疗本患的几张处方，药物的变化有无规律?为何要这样加减? 老师：前面讲过，患者后期之临床症状，主要是气血不足，阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃，使脾胃之气健旺，能纳能化则气血渐生；阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋，患者腰膝酸软无力，不耐久立久行，以及**冷湿，**减退，阳举不坚，夜尿频多等，皆系肝肾不足，筋骨痿弱，阴阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下，则应先予滋阴，免使补益阳气之时而火热更盛，更伤阴液。可是此时之热并非实热内炽，而是由于辛热燥烈行散之品过于应用，伤耗阴液而至之燥热，所以不能用苦寒之品，恐苦寒化燥伤钥而败胄，只宜用寒凉柔润之药，使津液生而虚火降，胃阴复而胃用行。于是食欲旺盛而谷气增，精微化而气血之生有本，阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化，可免虚不受补之虞。当此目的达到后，则适当地减去一些寒凉降火之品，如玄参、麦冬。加入益养血气之味，如人参、枸杞子、当归、黄芪等。用药之后，见其气血虚衰诸症稍有起色，而虚热之症未生，故又相机加入补肝肾，强筋骨，助阳气之品，如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿叶等药。在用上药后，并未出现燥热津伤之症，而阳阴气血之虚象逐渐好转，才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾之药，以增五脏六腑，气血津液生化之本。另外，在整个治疗过程中，始终用了寄生、川断、牛膝等。因这3味药，药性平和，既能补肝肾，强筋骨，而又无燥热助火、寒凉伤阳之弊。且寄生又能养血祛风，川断、牛膝又能活血通络，对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者，正合其宜。使补中有通，则补而不滞；通中有补则行而不伤。其他如鸡血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉；巴戟天补肾阳而强筋骨，其性温而不燥热；羊藿叶虽性较温热，易于动火，能祛寒湿而宣通不滞，且其用量不大，而又伍以地、芍等凉润之品，则阴阳并补，相得益彰。在应用诸多补药之时，只选用1味理气行滞，辛温健胃兼能活血通痹之姜黄，而未用其他理气之品，恐其化燥伤阴也。

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痰多、咳嗽3年余 长春中医学院教授肖永林 陈凤芝 张X，男，36岁，1982年2月来诊。该患常觉喉中痰涎不绝，必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎。咳后稍舒，而稍过片时又觉喉中不畅，仍需再咳。这样就致每日咳声不绝，已经3年多了。询其发病之原因及病程经过，患者言，大约3年前的冬季，因感冒而咳嗽较重，由于治疗不当，一直缠绵二三个月咳嗽不愈。当时的症状是，干咳无痰，有时有少量粘痰，咳声重浊，常觉身上发冷，不热不渴，不烦不躁，大便如常，小便清利而无赤涩热痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重，甚或出现连续性咳嗽。虽服用一些银翘解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精片、蛇胆陈皮末等药物，效仍不佳。后求治于一位老中医，认为是肺阴不足，燥热咳嗽，服了几剂汤药，又用过5盒百合固金丸。服药月余后，咳嗽未见好转，又觉胸中满闷，脘腹痞胀、大便溏薄，喉中觉得有痰涎，咳之不尽。天长日久，习以为常。3年来，并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时，咳嗽更重，如在夏季或处温热之处则减轻。视其口唇淡润，舌质色淡肥大湿润，舌苔白滑，脉象沉弦。据其现有症情及整个病程，考虑此证当为寒饮阻肺，拟先用辛温燥剂以温肺化饮，暂不用止咳之药。为其疏方：桂枝10g，麻黄5g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，细辛5g，甘草10g，茯苓15g，陈皮10g。水煎3次，分3次服，日服2次。5剂后，自觉胸闷略轻，喉中痰涎稍少，咳嗽也随之减少。又5剂后，症又见轻。考虑此患病程较长，非旦夕可愈，又将上方略为增减：桂枝10g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，细辛5g，茯苓15g，白术15g，陈皮10g，山药25g。上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，日服3次。上药大约1个多月服完，喉中痰涎明显减少，咳嗽大减，每日只能咳十几次，每次一二声，胸闷、脘痞腹胀基本消失，大便已正常。又用上方5剂做成丸药，服后诸症基本消失。 医生甲请老师谈一下辨治此证的思路。 老师：此患3年前所患之感冒咳嗽，很可能由风寒犯肺所致。从其发病季节来看，时值冬季气候寒冷之时，东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看，患者一直感觉身上发冷，不热不渴，不躁不烦，小便清利，毫无热象可察。其干咳少痰，咳嗽声重，为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变，遇风冷则咳剧，而居处温暖之处则咳轻，都说明其证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看，如银翘、桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等，无一不是寒凉之晶。以寒治寒，无怪乎其无效可言。由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽，虽然有些患者由于治疗不当，有，迁延于整个冬季之可能，但也有很多随着春季的到来，气温之逐渐转暖，而渐趋减轻，以致痊愈。而如此患者一直3年多不愈，且常喉间痰涎源源而来，必咳之使出而后快，而咳痰之后不久，痰涎又来，可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂之药物，但据其随后所服之百合固金丸推测，其所用之汤剂，可能为由如二冬、二地、百合、玄参之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥咳，可能一是由于咳嗽时间较长，二是患者干咳无痰或痰少而致。本为肺寒咳嗽，又投以寒凉滋润之品，何异雪上覆霜?宜其肺阳重被寒凉所遏，而滋润之晶又足以生痰致饮。故其咳终无宁日，虽已3年，仍无化热之象。此证咳是标，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺阳气被寒润所伤，气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗此证，当用辛甘温燥宣通之品，宣畅肺脾之阳气而化饮。应当明确的是，治疗此证时，不应只顾及于肺，而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之晶不仅困遏了肺阳，而同时也伤害了脾阳。"脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥"。((景岳全书))中焦阳气被寒湿困阻，阳气升降之机失宜，故出现脘痞腹胀、大便溏薄之症。因而在治疗此证之时，又适当地应用了温运中焦之阳气的药物。第…张处方，为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处方为前方去麻黄加白术、山药。小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方，主治寒饮喘咳。是以方巾以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等辛宣温燥，畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二方经过增减，实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方。"脾为生痰之源，肺为旷痰之器"。((张氏医通))-七方不仅能温煦上焦之阳气，也能温暖中焦之阳气，使阳气渐充而宣畅，则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛，故不?台咳而咳自止。 医生乙书中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以温燥，-治以清润，与此证之治疗是否不符? 老师：书中确有此说，李中梓在(医宗必读)中就明确地说过，"脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故：二术、星、夏为要药；肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二母、二冬、地黄、桔梗为要药"。此处所言之脾肺二家之痰，治疗用；药之不同，实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。"脾主湿，湿动则为痰；肾主求，水泛亦为痰"。((景岳全书))然湿之所以动，在于脾气虚不能制水；水之所以泛，源于肾阳虚不能主水。痰饮之成，虽有其他各种原因，而关键在于脾肾之阳虚，不能运化水湿，停蓄而成。故有"脾肾为生痰之源"之说。此类痰饮实即为"寒痰"或"湿痰"。燥痰之生，多由于肺肾阴虚，或热灼阴液而成。燥痰与湿痰从成因、辨证与治疗上正好相反。《类证治裁》说，"夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻晶助阴；肾阴虚，火必烁金，水结为痰，为痰火上升，故稠而浊，治宜滋阴清润，忌用温品助阳"。上面虽只谈到肾阳虚，水泛为痰，与肾阴虚，水结为痰之不同，但其证情与用药宜忌，完全适用于脾家之湿痰与肺家之燥痰。前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言，并不是说肺家之痰必属燥热而已，而实际上肺家之痰也有属于寒湿者，并且在东北地区还很多见。肺为娇脏，既易伤于寒，也易伤于热。既易阴液耗伤而病阴虚燥热，也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺为水之上源而主津液之施布及水道之通调，若由于"形寒饮冷"或为寒药所伤，则阳气被困而气不敷布，津液凝聚而病寒饮湿痰。若由于热邪壅阻或被燥邪所伤，则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾阴虚火旺，也有病燥痰之可能。在肺家痰饮的治疗上，燥痰热痰固可用寒凉清润之品，而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点，则在治疗用药时自能应用自如，而不会因囿于一偏之见，束缚自己的手足。 医生丙在治疗咳嗽的方剂中，有很多都应用杏仁；在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久，而痰涎又多，为何方中不用此二药。 老师：咳与痰常相因为患，因而疾病中也常同时出现。但在治疗时，应先辨明是因痰而致咳，还是因咳而生痰。若因痰而致咳者，当先治痰，使痰清则咳自愈；若因咳而生痰者，应先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因，使肺气清肃，咳止而不再生痰。杏仁苦温而润，善降肺气而止咳平喘，对于肺气壅逆之咳喘较为有效，故很多止咳平喘之方剂常用之。据药理研究，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏仁甙可被酶水解产生氢氰酸，少量氢氰酸有镇静呼吸中枢的作用，因而能使呼吸运动趋于安静而奏镇咳乎喘之功。而本证之咳，是因痰涎所致，通过咳嗽，又可排出痰涎。所以对于此种咳不要强于制止。若强止其咳，反不利于痰之排除。况杏仁多脂而柔润，与本方之辛温燥烈而化痰饮者又不相符，故未用杏仁。桔梗苦辛平，善开宣肺气而祛痰。故痰多者常用之。但祛痰与消痰(化痰)不同。祛痰是指祛除已经产生之痰，如桔梗、皂荚、贝母、瓜蒌等；而消痰则是消除生痰之原因，使气机宣畅，津液施布而不再生痰聚饮。欲达此目的，必用"温药和之"。此证即用辛温燥散之晶，宣畅脾肺之气机而使清升浊降，津液敷布，痰饮自无生成之由。此为治痰之本，而桔梗只能治痰之标，故未用之。

柳*

太好拉

j****r

楼主请有空分分段落，读起来也方便。

g****g

楼主太有才了

东*

不错不错

德*道

楼主太有才了

l****9

:) 好东东