硬膜外麻醉后出现幻觉病例求教!

x****4

患者，男，83岁，平素体健，无高血压，糖尿病史，神智清、精神好，能很好的与其交流沟通，术前检查血常规，肝功，肾功，胸透无异常，心电图示，窦性心电图，一度房室传导阻滞。拟施手术：斜疝修补术。麻醉顺利，4ml2%利多卡因试验量，测试平面在T8---L5，分次椎管内推入利多卡因4ml，共计15ml，氟芬合剂2ml。手术于9：00开始，10：20结束，书中患者生命体征平稳，无血压波动，异常心电图改变，能与其正常交流，输液：复方氯化钠注射液500ml，羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml，出室血压113/70mmhg，脉搏87次/分。安全送回病房后，每隔三个小时椎管内推入4ml0.75%布比卡因注射液，共计20ml。患者于当天晚上10点左右开始出现胡言乱语，与其谈话能回答问题，但开始出现幻觉。术后第二天仍然出现幻觉，期间曾经肌注7mg**，效果不佳。两天来，患者睡眠不佳。
大家有没有遇到过这样的问题，我觉得不太像麻醉的原因，可神经内科会诊的意见是麻醉用药的问题。可这样的事情是第一次遇到，想了许多次自己用的药也没有让患者出现幻觉的呀，还请各位同仁指教！！！！！怎么处理？神经内科的处理是肌注氟**醇，现在效果如何还不清楚！

w****i

幻觉的产生有很多原因，包括中枢神经病变、情绪影响、暗示、弱视和重听、感觉剥夺等。
　　一切增加感觉分析器负担或使感觉分析器活动增强的因素都能促使幻觉产生。登山运动员登上几千米高峰以后，因缺乏感觉**可产生幻觉。老年人白内障摘除术后，也常发生幻觉，可能由于感觉剥夺与轻度老年性脑变化所致。弱视与重听者，由于感觉分析器分辨困难，可有错觉与幻觉。故重听者常伴发偏执性精神病。脑器质性病变引起的幻觉更有许多临床与实验证实。因此，幻觉的病理基础是多种多样的。
你的用药是利多卡因和布比卡因，

　　关于纪觉的本质有过不少讨论。由于失明和耳聋仍可有幻觉，所以幻觉不是外周感受器的障碍。B.X.(кандинский)(1885)认为：“幻觉乃是与外来印象无直接关系的感觉中枢的兴奋”。波波夫则认为幻觉是由于抑制过程引起。他指出幻觉在入睡或初醒时增强，服**减弱，服溴剂增强，事实上，幻觉确实易见于睡眠与觉醒的中间状态。这两种意见应看成是互相补充的，因为现代关于中枢抑制的研究证明，睡眠时中枢神经元并非都处于抑制状态，某些神经元仍呈一定的兴奋状态。因此，幻觉也许是由于中枢产生抑制过程的条件下，大脑皮层某种程度和范围的兴奋所造成。由于幻觉产生是大脑整体的反应，因此，企图把幻觉进行神经解剖定位是不正确的。
你的麻醉用药是没有问题的哟
你应该请精神科来会诊治疗哟。
就是手术后幻觉，具体原因不祥，现在最关键的是解决问题哟

l***r

遇到过这样的问题，挺烦人的。在这发一篇这方面的文章：
老年人手术后认知障碍(postoperativecognitivedysfunction POCD)

随着人们的生活的改善，老年人口不断增加，以往“不适宜”手术的病人，目前科技发展、监测手段改进，其中相当一部分已不再是“不适宜”手术的范围。因而，近年来对老年人手术、麻醉日趋重视，尤其是对心脏、血管疾病以及血流动力学监测非常重视，其研究报道的文章亦较多，而相对老年精神，神经系统方面研究较少，最近资料研究资料显示，麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类(心脏和非心脏手术)和年龄的不同，其发病率10-62％。
一、POCD的定义：老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)，另有人认为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根据发病时间及临床特征分为两类：麻醉手术后早期出现的称为谵妄(delirium)：另一类持续时间较长的称为术后认知障碍(postoperativecognitivedysfunction POCD)。
二、发病情况：1955年Bedford首先报道全麻后老年人出现痴呆，并列举了18个典型病例，并 且建议“老年人施行全麻应有明确的适应症”。1990年及1994年O，KeeffeST及Craven报道发病率为10—50％。Berggrenl987年报道股骨颈骨折老年患者44％有不同程度的精神障碍；1899年MollerJT对行较大的腹部、胸部(不包括心脏手术)和矫形手术年龄>60岁的1200例病人进行6种精神心理测定平分，发现术后7天有认知障碍的发病率为25．8％，术后3个月发生率为9．9％，大多数患者起病时病情轻微，无明显合并症，仅于手术后数天或数周出现一些精神异常或精神障碍，因而，往往被家属或临床医师忽视。国内2001年王心怡等报道了9例老年术后急性认知障碍，发生于不同手术、不同麻醉方式。阜外医院报道CABG358例病人，随机分为60岁以上和60岁以下两组，结果60岁以上术后发生神经功能障碍18．7％，而60岁以下其发生率为6．0％。北京大学第一医院40例病人术后3天和7天认知功能紊乱发生率分别为62．5％和40％。我院一共发生5例，1例桡骨柯氏骨折，行臂丛神经阻滞麻醉，2例股骨头置换术后,2例疝修补术。
三、临床表现：主要为精神症状，通常发生于术后4天，常于夜间首次发病表现病人定向障碍，焦虑，不少病人有相同的前驱症状：如：激动，孤独，迷惑，对识别试验逃避，发怒，注意力减退， 精神高度涣散，不能相应集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数，瞬时记忆降低，时间定向力障碍，语言能力不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低；如为妄想型，知觉障碍，幻觉失语等。床上 根据表现可分为：临焦虑型安静型和混合型三种类型。焦虑型：主要表现，警觉和活动增强，过度兴奋;安静型：表情淡漠活动能力降低；混合刑：主要表现，情绪不稳，上述两刑兼而有之。
四、病程和预后：大部分持续1周以上，有的可发展为永久性认知减退，如并发其他并发症则死亡率高于其他合并症。
五、诊断标准：主要根据病史手术后发生精神症状持续时间利临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑综合征(Organicbrainsyndrome)其特点是昼轻夜重。根据病情程度，可分为1)轻度：轻度记忆损害，对指令反应功能障碍，轻度认知异常；2)中度：较严重的记忆缺失，健忘综合征；3)重度：出现严重的记忆损害，痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格的改变。确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性，记忆力等等。目前采用较多的是韦氏成年人智力量表(WAIS)，和韦氏成年人记忆量表(WMS)。WAIS较能全面反应人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经功能，缺点是操作复杂，费时。WMS可测试各种近远期记忆和各种感官记忆，侧重记忆能力的评估。总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。以下为美国精神病学会诊断标准可作为参考：
1、对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境**的注意力下降；
2、至少山现下列2条；a)知觉障碍，b)语言不连贯：c)睡眠清醒节律失凋：d)神经运动性活动增加或减少。
3、定向失调和记忆减退；
4、临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动；
5、手术麻醉史。
六、POCD的病因：Bedford利Blundell认为**是POCD的主要原因，而手术和麻醉并发症有促进作用，到目前为止，许多研究比较，全麻和局麻后神经和精神方面的变化。认为这些变化主要有：麻醉约、年龄、手术中缺氧、低血压等综合阅素有关。
1) **物：现已证实极低的**残余作用均可影响神经功能，术前应用镇静药可损害认知功能，Fried用问卷调查，伍用四种不同术前用约，对认知功能的影响，不论单独应用东莨菪硷，或与**类药物合用均比哌替啶和阿托品易出现健忘。肌注阿托品2mg，可降低复述数字的能力，但口服该药则无此影响。大量研究表明应用苯二氮卓类镇静药，不论硬膜外麻醉还是全麻患者术后24小时一l周内均可出现认知功能障碍。吸入**可明显抑制神经末梢对胆碱的摄取，以至限制乙酰胆碱(Ach)的合成速率，最近Violet研究发现中枢神经系统内烟碱样受体亚型(α4β2)比GABAA和甘氨酸受体更易被氟烷和lsoflurane抑制，提示α4β2受体亚型可能与POCD有关，lsoflumne可使定向力、理解力减弱，Propofol麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响。
2) 麻醉方式：全麻和局麻，日前还没有肯定论据表明全麻比局麻更易引起POCD，有作者对大中小手术经过调查，认为全麻和局麻对智力均无影响；另一些人则认为术后有短暂智力下降；很多资料表明：老年人手术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉方式无明显相关性。Williams-Russo测试了病人手术后语言、精神运动(注意和记忆)等方面的变化，表现为1周内这些功能均下降，而在6个月内逐渐恢复，其中以记忆测试最敏感，POCD发生率为ll％，全麻与局麻无差别，全麻组6％有长期损害，硬膜外组有4％，总的长期损害发生率5％。
3) 术的种类；(A)心脏手术，多数研究认为心脏手术后发生POCD与CPB有关可能原因为：(1)术前脑功能损害，术中脑血管自动调节能力不足；(2)低温下的血气酸碱处理不当；(3)手术中低血压、转流期低血压与神经损伤无相关性，但复温期低血压MAP<50mmHg可显著增加POCD；(4)微栓、空气和细胞聚集物栓子引起脑局灶性梗塞是最主要的危险因素。另外年龄、CPB时间等也应引起重视。这些因素单独或联合作用使POCD发生率明显高于非心脏手术患者。Show等报道312例CABG病人，手术后7天内有61％的患者出现神经系统异常，79％早现早期神经精神异常，而对照组发生率分别为18％和31％，及至出院时17％的患者仍存在神经系统异常，38％的患者有神经精神异常：且有24％的患者出现中度或重度智力损害，而对照组未见明显智力损害。安贞、阜外医院报道358例CABG患者分为<和>60岁两组病人，结果分析，其神经功能障碍分别是6％和18．7％。(B)其它手术，北京铁路医院报道9例，全麻下胆囊切除、胆肠吻合3例，硬膜外麻醉下股骨颈手术5例，1例输尿管切开取石；手术时间1—3小时(9例中5例行术后镇痛)。本组年龄60-98岁，平均74岁，既往有高血压冠心病6例，糖尿病2例，肝功能不良1例。我院1例柯氏骨折臂丛麻醉1例。股骨颈手术2例，疝修补2例。
4) 麻醉期间生理状况：缺氧一般认为缺氧将影响脑神经功能状态，中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时中枢神经递质释放亦减少，特别是胆碱能神经系统功能下降，可能导致脑功能受损，但近年研究亦指山，麻醉期间是否用脉搏血氧饱和度监测仪进行监测与认知障碍无直接相关。如“睡眠—呼吸暂综合征”长期持低氧并不影响认知功能。于钦军和曹莉等研究认为老年病人手术中低局部脑氧饱和度(rS02)和老年人脑自动凋：竹功能差，术中更易发生低灌注有关。低血压Gruvstad等证实低血压仅对精神和心理有轻度影响，而这些变化对日常生活并无重要影响。有人研究认为麻醉术后血压偏低患者出现POCD发生率高于正常血压患者，但并无明显统计学意义。
5)老年人中枢神经系统解剖及生理因素：老年人中枢神经系统在解剖上表现为脑组织体积缩小、重量减轻，脑沟变宽，老年脑组织重量较30岁者减轻18％，采用放射照相法，大脑组织30-80岁50年间颅内组织所占容积由92％降到87％，约减少5％，在60岁以后脑组织减少明显加快。老年人由于颅内特殊区域功能性神经元减少与其有关的神经递质，如：乙酰胆碱(Ach)、多巴胺、去甲肾上腺素、酪氨酸、5羟色胺等也相应减少，而其分解酶如；单胺氧化酶、儿茶酚-O-甲基转移酶等活性增强，更显颅内神经递质不足。另外，老年人神经组织的受体部位在神经递质减少时代偿性增加受体数量的速度减慢、受体对神经递质分子的亲和力降低。乙酰胆碱与学习记忆关系密切，M胆碱能突触是记忆的基础，Ach可增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号选择能力，胆碱能神经退化是造成老年痴呆(Alzheime’s disease，AD)的重要病理因素。研究发现AD患者脑内皮层及海马区的(Ach)含量明显降低，前脑基底核胆碱能神经元大量破坏，乙酰胆碱转移酶(AchAT)和乙酰胆碱酯酶(Ache)水平降低，突触前胆碱受体数目减少，这些变化随着衰老进程而逐渐明显。因此，老年人智力及记忆力有所下降，但是老年人神经元数量降低和触突联系网络损害是缓慢发生的，加之神经元间在解剖和功能上的代偿作用，使老年人的脑功能得到一定的保护，一些老年人远期记忆、信息贮存、理解能力等都能得到保护。
6)其他因素：同AD的发病机制一样，POCD可能是在神经系统老化的基础上，由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的退行性变(在CPB等特殊情况下可能有特定原因)，其机制是多因素综合作用。POCD的病理变化还不清楚，与AD有关的tau蛋白、炎症反应、细胞因子、神经营养因子等分子生物学改变是否同样出现在POCD的病理过程中亦尚不可知。
七、预防：(1)麻醉医师术前访视向病人及家属讲明老年病人可能发生戮蛇耿以及早发现及时处理；(2)术前尽可能调整患者全身状况，补充多种维生素可能有益；(3)麻醉前用药抗胆碱能药物，可选择胃长宁或丁溴东莨菪碱代替氢溴东莨菪碱；(4)手术中注意监测血压，血氧饱和度，维持循环稳定，及时预防和处理低氧血症。
八、治疗：要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。细致的医疗护理能维持定向能力。外力限制病人活动会加剧焦虑，甚至增加死亡率。焦虑、幻觉病人需要镇静，氟**醇可能是最佳选择，一般首次剂量口服0．5-2．0rug，每日3-4次。如持续焦虑不安病人亦可肌注5mg，不良反应主要为椎体外系反应，合用弱安定药和氟**醇可减少发生率。异丙酚可选择用于严重焦虑的短期静脉内治疗。老年病人应注意镇静过度和呼吸抑制。
九、小结；老年病人手术后认知障碍有多种因素，目前，大多数学者认为老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关，与麻醉方式无明显关系，因此，对老年病人的麻醉选择，应根据病情需要确定恰当的麻醉方式。
总之，造成术后认知功能障碍的原因有待我们进一步证实，只有了解真正的原因，采取有效的措施，才能保证病人特别是老年病人，在接受手术治疗的同时，不留下任何神经精神并发症。

小**醉

老年人，布比卡因用量太多了，有可能出现了中毒反应。时至今日，镇痛的方法这么多，何苦用这种不安全的东西？

x****4

布比卡因用量过多的话，中毒反应不可能是只出现幻觉啊，心脏毒性是最大的啊，况且，布比卡因的量也没有达到过量的要求啊！

左*比

氟**有椎体外系症状，是不是他的原因啊？学习了

x****4

氟**醇确实有锥体外系反应的副反应，可用他是在出现幻觉之后的事情，而且我又查了查，可能是属于老年人术后瞻望。
老年病人术后谵妄
谵妄 ( 急性精神错乱状态 ) 定义：
     谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意思紊乱。根据 DSM-IV-TR 诊断标准，谵妄的诊断需要符合 : A 伴随注意力，持续性或转移能力减退的意识障碍。 B. 认知功能改变（包括记忆力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。 C. 病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天过程中多有起伏变化。其他谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常症状等。（ Am J Psychiatry 165:7, July 2008 ）
        谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常症状不宜察觉。每种类型的确切发生率目前没有确切报道，但是老年患者活动抑制型较常见。该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。（① J Am Coll Surg Vol. 203, No. 5, November 2006 ，② Am J Psychiatry 165:7, July 2008 ， ③ N  Engl J Med 2006:354:1157-1165 ）
最近有报道在术后谵妄患者中，活动抑制型为 66 ％，混合型 33 ％，活动亢进型 2%(Ann Surg 2009:249:173-178)
术后发生率：
术后谵妄发生率报道不一，约 10 ％－ 51 ％，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有 15 ％－ 53 ％的患者发生谵妄；有研究认为在        监护病房的老年患者谵妄发生率高达 80 ％以上。（ 1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272
    2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757 ）
发生术后谵妄的危险因素
1 术前存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。
2 酗酒
3 营养不良
4 不良功能状态（不能活动，需要帮助）
5 高龄（大于 65 岁）
6 听力或视力障碍
7 低氧血症
8 脱水
9 术后电解质紊乱和低血糖
10 剥夺睡眠
11 环境因素（ ICU ，限制活动，留置导尿管，应用多种治疗方法，疼痛等）
12 低蛋白血症
13 红细胞压积低，贫血需多次输血
14 药物 [ 抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，***如安定，** ]
1.O’Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174–178.       2  Sabiston Textbook of
预防
谵妄是可以预防的，临床经验显示 30 ％－ 40 ％的病例是可以预防的。
1. 预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。
2. 术后早期活动，尽可能避免身体约束
3 尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物
4. 避免剥夺患者睡眠
5. 多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
6. 视力或听力不好患者尽早给予眼镜、组听器帮助。
7. 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠
8. 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持
9. 充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。禁用**，可用适量**、**、***。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。
治疗 1. Am J Psychiatry July 2008 ;165:7 2.J Am Coll Surg 2006; 203:752–7573.N Engl J Med 2006;354:1157-65
一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。
非药物治疗
1. 检测生命体征，记录出入量，给氧。
2. 治疗脱水、心衰。电解质紊乱
3. 保持吸痰准备措施
4 治疗常见感染，补充营养
5 治疗贫血、低氧、低血压
6 避免扰乱患者睡眠
7 如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护
8 尽量避免身体约束
9 工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟通，如谈话，对视和经常触摸
10 协助活动和物理治疗
11 帮助进食
12 减少环境嘈杂（特别是夜间）
13 给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和组听器
14 每天至少 3 次给予时间、地点和人物的再定向适应
药物治疗
如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。
1. 药物首选是氟**醇（ haloperidol). 可口服、肌注和静注。一般 0.5mg-1.0mg im 或 iv ，观察 30 分钟－ 60 分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量 1000mg 报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图 QT 间期延长。
2. 利培酮（维斯通） 0.5mg bid po.
3. 苯二氮唑类和**类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（ Lorazepam) ，中效***， 0.5-1.0mg po 必要时没 4 小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。
4. 其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。


这里面就提到，治疗术后瞻望的首选药物就是氟**醇。

b***u

布比卡因用量太多了，有可能出现了中毒反应,氟**醇也可能出现幻觉.以前遇过但没你的病人严重.

y****8

“每隔三个小时椎管内推入4ml0.75%布比卡因注射液”，局麻药的量不算太多，但浓度是高了些，而且又有中毒和心脏毒性的风险，还不如术毕时硬外注入1.5mg**；
如术中没有用其他的药物，“神经内科会诊的意见是麻醉用药的问题”是没有根据的；毕竟老年人手术后认知障碍有多种原因，除麻醉因素外，围手术期的情况包括手术打击、术后不适、环境改变、患者心理等因素也不容忽视。