病例分析----脑出血致呼吸困难，水肿（经典，一直会跟踪病例）

s****8

这是我们一个同事的亲戚的病例我拿来讨论：

患者 女性 56岁 因头痛头晕呕吐1个小时。

现病史：患者于2007年1月7日中午在店子了做生意的时候突然出现头痛头晕，较剧烈，并发呕吐3次，即到当地一家医院求诊，行头部CT检查示脑出血（具**置我忘记了），立即转到市一医院（三甲医院）行头部MRI检查示脑出血（好像示左侧，且没有破入脑室）出血灶较前扩大。即以脑出血收住院。病后患者的意识处于浅昏迷。大小便失禁。无发热。

既往史：曾有高血压病数年，未给予规律的诊治，无肝炎，结核，伤寒等传染病史。无SLE，肾炎等特殊病史。

个人史：出身于本地，未到过外地久住，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居较规律，喜欢打牌，无烟酒嗜好
。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女健在。

月经史：15 3-5/28-30 50岁，色红量中等，无痛经及白带正常。

家族史：无特殊病史可询。

体格检查：T：37℃ P:90bpm R:23bpm BP:210/100mmHg
发育正常，营养中等，神志模糊，被动**，体查欠合作。全身皮肤黏膜无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小正常，瞳孔等大等圆，对光反射尚可，耳鼻嘴未见明显的异常现象，颈无抵抗感，心肺正常，腹部正常，右侧生理反射未引出，其巴，布，奥本汉母式征阳性，肌力为0级，左侧正常。

住院经过：住院后给予甘露醇，立止血，法莫替丁，先锋霉素，等对症支持治疗。第二天在家属的同意下行微创占颅穿刺术，抽出少量暗红色血液数十毫升。第三天患者出现水肿，尤以眼睑，双下肢最为明显，给予利尿，输血浆等治疗后水肿无缓解，并且逐渐加重，查尿常规示：pro2+血常规检查示血象稍高，肝功能查：AL35g/l，肾功能正常，SLE各种抗体阴性。患者住院后10天出现血氧饱和度只有45，神志模糊，每日尿量2000ML以上。颈静脉无露张，血压为180/100mmHg左右，呼吸急促。T：39℃，瞳孔等大等圆，对光反射尚可，现给予上呼吸机后氧饱正常。

问题：1，患者现出现明显的水肿，而无心衰表现，肝肾功能引起的水肿的可能行也不支持，水肿的原因是什么？
2，还需要给予哪些治疗？哪些检查？
3，病人的预后怎么样？

现在病人已经请了心血管科，呼吸科，肾病科，血液科，内分泌科的专家会诊，已经排除了心肝肾所致的水肿，也不支持SLE，原醛，嗜落细胞瘤。
期待各位战友的精彩的发言，最后跟踪结果的。

[ 本帖最后由 junjunsu 于 2009-3-12 11:27 编辑 ]

游**鱼

水肿的原因应是神经源性，一般脑出血较严重的病人可以表现出肺水肿，尤其以丘脑、脑干、桥脑等位置的出血多见，原因可能是血管舒缩中枢功能受影响导致血管中的水份异常的进入肺泡。
病因的处理非常重要，除血肿穿刺减压及限制液体入量、使用脱水剂控制颅内压外，呼吸机支持治疗效果很好，但应合理使用PEEP，避免影响颅压。（适当大的VT和短的吸气时间对控制脑水肿有利），每日监测病人肝、肾功能，维持内环境的稳定，控制血糖，镇静、防止癫痫、消化道出血和MODS。尽早开始胃肠道营养，避免细菌移位、低蛋白血症。
一般脑出血出现神经源性肺水肿预后不佳，早点给家属讲明，不然以后死了或者植物生存、致残等等来和医院扯皮。预后可用APARCH-II急性生理学和慢性健康评分计算生存率。

    神经源性肺水肿这种可能性很大，但是不好解释眼睑及下肢水肿!

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2007-1-31 13:44 编辑 ]

0****0

此病检查的主要特征是“查尿常规示：pro2+血常规检查示血象稍高”，除了上面考虑的“神经源性肺水肿”是否还要考虑一下***性的水肿，眼睑水肿是***性水肿的一个特征，肾性水肿的可能有1.肾炎，包括急性与慢性肾炎，如来之前就有肾脏疾病就很好解释，还有肾前性的：血容量不足，大量脱而未补充，肾后性的：肾动脉狭窄。2.药物性的：大量输甘露醇引起的，但只用了三天好象这种可能性不是很大啊!3.糖尿病肾病：患者有没有糖尿病肾病的损害？未告之，还有就是高血压性肾病，必竟蛋白尿是一个重要的体征。

莫*

患者出现了SPO2的降低那个时候的分钟通气量，潮气量是多少？呼吸频率是多少？你看了吗？脑出血后随着脑水肿高峰期的到来都会出现中枢性的呼吸衰竭，还有那个时候的SPO2低会不会和痰堵有关系？为什么你上了呼吸机就好了？如果为肺水肿的话上了呼吸机就能够那么快改善吗？病人没有去骨瓣减压那会不会有再出血的可能？建议复查头颅CT同时控制血压在140/90左右也不能太低，因为太低的血压也会导致脑灌注不够，把内环境调节好！营养支持也做好，目前水肿的问题不好说建议查下胸片看看！追踪肝肾功能！

s****8

患者以前没有肾炎病史，而且患者清蛋白为35g/l，假如患者由肾病引起的也只有肾病综合症才能解释，但是患者的24小时尿蛋白定量不支持，且白蛋白也不是很低，患者每天24小时出入水量保持平衡，没有血容量不足的现象，肾后性的因素，假如是肾动脉狭窄引起的那么患者脑出血以前就应该由钠水滞留现象，也不支持，患者以前没有糖尿病。并且患者在住院后10天出现氧饱下降，当时水肿也明显加重。现在已经排除了心肝肾所引起的水肿。
     今天我从患者那里得到一个新的信息，暂时卖一下关子，过几天再讲。

扎*

我看了半天也没有看出个道道来,请问楼主:患者出现水肿的时间是在什么时候?发生在脑出血后吗?发病前有这个症状吗?其次是水肿的部位?全面性水肿还是某一部位?指凹性还是其它性质的?

s****8

患者的水肿出现在发病后3天，发病前没有出现水肿，水肿的性质为全身性的，为非凹陷性的水肿。

s****8

我现在就把患者的现在情况讲一下：患者的体温降至正常，水肿较前有所消退，神志任是浅昏迷，呼吸道分泌物增加，肺部有湿啰音，现在已经行气管切开，前几天的实验室检查有一个发现FT3：2.17Pmol/l  FT4:2.61Pmol/l TSH:60.15UIU/ml现在已经给予了左甲状腺素片。今天就讲到这里。
  期待各位战友的精彩发言！

d***w

:(

t****t

:o

c****y

顶起来
看大家的精彩
学习中

G****u

其实应当想到甲减的可能，而病例中始终未提及甲状腺素的检查．

笑*少

这个病例真好，又增长了见识了。:loveliness:

f****0

脑出血后神经源性肺水肿我曾经看到过，当时患者出现大量泡沫样痰，双肺可闻及明显湿啰音，给予速尿及吸痰等措施后症状缓解明显~~~故可排除神经源性肺水肿。甲状腺功能确实不能忽略！

[ 本帖最后由 feng821020 于 2008-6-16 22:59 编辑 ]

s****a

我见过好几例 神经原性肺水肿了。

其中有一例是**倾向的患者，排除了脏器原因，上海专家会诊意见是：神经原性！......搞不懂！

行****8

:P

[ 本帖最后由 行者无疆2008 于 2008-12-12 22:03 编辑 ]

h****e

查不出来就是神经源性的，晕

l****q

看书的时候知道甲减水肿,遇到的时候又想不起来,郁闷啊

k***n

精彩，学习了！