心血管疾病糖代谢异常状况

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心血管疾病糖代谢异常状况
内蒙古自治区医院 作者：赵兴胜
    近年来我国心血管疾病与糖尿病发生率均呈上升趋势，两者之间的关系愈来愈受到人们的关注。欧洲心脏调查[1]和中国心脏调查[2]均证实冠心病与糖尿病及高血糖状态关系密切。有报道发现[3]：冠心病、高血压住院患者糖代谢异常患病率高达60.6%。根据大量的循证医学研究，EASD和ESC联合发布了《糖代谢异常和心血管疾病诊治的欧洲指南》。因此心血管科医师应当高度关注心血管病患者糖代谢异常的病态。
    1.心血管疾病患者糖代谢异常状况     
    世界范围内的糖代谢异常人群(其中包括糖尿病前期人群和糖尿病患者)逐年增多，至2025年，我国的糖尿病前期人数将上升至约5400万，2型糖尿病患者将达4650万左右[4]。  
    1.1 国外状况     
    欧洲心脏调查[1]：组织25个欧洲国家的110个糖尿病中心，对4961例冠心病患者进行糖代谢检查，发现这些冠心病患者中70%存在糖代谢异常。其中只有约1／3是已知的糖尿病患者，另外2／3的IGR是通过OGTT发现的。     
印度人群的研究[5]入选了排除已知糖尿病史的急性冠状动脉综合征(ACS)患者146例。大约45.9%的ACS患者处于IFG和IGT状态。新诊断糖尿病的发生率为37%。韩国和日本入选的ACS患者中，新诊断的糖代谢异常情况也非常高。
    1.2 国内状况     
    最近国内大量的临床研究均表明，冠心病患者糖代谢异常的发生率高。既往无糖尿病史的冠心病患者，未诊断的糖代谢异常仍普遍存在。中国心脏调查[2]对我国7个大城市的52家三级甲等医院3513例因冠心病住院的患者以统一标准进行检查，结果表明在这些住院的冠心病患者中糖尿病的患病率达52.9%，IGR为24.O%，糖代谢异常总患病率为76.9% 。     
    2007年孙宁玲[6]等人对全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况的调查结果显示：血糖代谢异常者达64.4%，22.9%达到了糖尿病的诊断标准。
   各种心血管疾病的发病率在糖代谢异常患者中显著高于糖代谢正常人群。 GAMI（Glucose Tolerance In Patients With Acute Myocardial Infaction)[7-8]研究是一项为期2年的试验，对未诊断过糖尿病的急性心肌梗死患者出院时行OGTT检查，结果显示：新诊断的糖尿病患者占33%,糖耐量异常者占34%,只有33%的患者可完全除外糖尿病，血糖异常者合计占67%,在出院3个月和12个月时分别对上述患者再次行OGTT试验，结果显示：糖耐量异常者增至40%左右,确诊糖尿病者为25%,合计糖代谢异常者仍为60% ,正常者为34%,而对照人群中糖代谢异常者只占35%(出院3个月时行OGTT检查比较的结果)。上述结果提示：新诊断糖尿病和糖耐量减低在急性心肌梗死中常见，这在急性事件后的早期即可检测到。
    2. 心血管疾病患者糖代谢异常的危害
    2.1 糖尿病是冠心病的等危症
糖尿病是一种全身性的疾病，糖代谢异常对心血管系统的影响是全方位的，不但对全身动脉系统包括大血管及微动脉均有影响，而且对于心肌也有明显影响。
    据国内报道[9],糖尿病患者中冠心病的发生率已由先前的2.2% ～38.0%增加到19.6% ～62.2%。在我国的一项老年人群调查研究中显示,糖耐量异常和患有糖尿病的老年患者发生心脑血管疾病的危险性分别是糖耐量正常老年人的2.85倍和2.79倍。糖尿病是心血管疾病和冠心病的等危症已达成共识。     
糖代谢异常不仅是冠心病发病的危险因素，也与冠心病患者的病死率和预后密切相关。GAMI研究显示：从CCU出院的心血管病患者，如糖代谢正常，50个月后的生存率接近90%,而糖代谢异常者生存率仅为75%。在冠心病患者发病时新检出糖尿病和IGR同样也是患者预后不良的***危险因素[10]。     
   心血管疾病是高血糖重要的并发症和合并症。冠心病也是糖尿病患者的主要死亡原因。最近一系列大规模的流行病学研究显示[11],糖代谢异常亦会使心血管疾病的危险性显著上升。糖代谢异常不仅会增加心血管疾病的发病率与死亡率，也同时增加总死亡率。远在糖尿病发病前糖代谢异常的患者冠心病的患病风险就已经增加，糖代谢异常患者患缺血性心肌病的几率与糖尿病患者相似。所以，血糖升高对心血管系统的影响是连续不断的，即使严格控制血糖水平，糖尿病患者发生心血管事件的风险依然较糖代谢正常者明显升高[12]。     
    糖尿病主要致死致残的并发症是心血管疾病。75%的糖尿病死于心血管疾病。1998年发表的芬兰East-West研究提示[13]，在为期7年的随访时间里，确诊为糖尿病患者的预后与有心梗死史的患者相当。在糖代谢失调、血糖逐渐升高的过程中，心血管疾病的发病机制也在相应的启动。有充分的证据表明，IGR阶段特别是IGT，不仅已经有了心血管疾病机制的启动，而且存在多重心血管危险因素的聚集，部分患者表现为临床心血管疾病。如Saydah等[14]根据OGTT的结果，将3000例成年人分为已知糖尿病组、新诊断糖尿病组、IGR组和正常糖耐量组。随访l6年后各组的全因死亡率分别为4l% 、34% 、27% 和20%。已知糖尿病组的全因死亡率的相对风险(RR)最大，为2.11，新诊断糖尿病组1.77，IGR组1.42，心血管疾病的病死率的结果也相似。     
   近年的研究结果[15]显示，冠心病患者的糖尿病患病率为28%，有近一半的冠心病患者(47.4%)入院前就有糖代谢异常，但只有20%的冠心病患者在入院前被诊断出同时患有糖尿病，还有l／3患者的糖尿病被漏诊。被漏诊的患者血糖、血脂、血压等控制不好，其死亡率高于确诊有糖尿病的冠心病患者，其接受血运重建治疗后心脑血管不良事件(包括死亡、新发心肌梗死、脑卒中和需要再次进行心脏血运重建治疗)的总发生率为l3.9%，与原来就被明确诊断为糖尿病的患者接近。
    2.2 负荷后高血糖与心血管疾病     
    Otten等[16]评价了1955例患者的入院空腹血糖水平对院内严重心血管事件的影响，结果表明糖尿病和糖代谢异常患者的临床事件的发生率显著高于空腹血糖正常者。l5个研究综述的结果表明，入院血糖水平在6.1—8.0
mmol／L的无糖尿病病史的患者比血糖正常组的死亡风险增加3.9倍，血糖水平在8.0—10.0 mmol／L的患者发生心力衰竭和心源性休克的风险也是增加的。DECODA研究表明，餐后血糖水平越高，心血管疾病死亡率也越高。     
随着空腹血糖和负荷后血糖的病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感方面占优[17]。在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优。空腹血糖主要反应β细胞基础胰岛素分泌功能的状况的肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反应餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗程度。糖代谢紊乱的早期心血管疾病的进程就已经启动，需要尽早发现和治疗糖代谢异常，给予强有力的干预措施以预防或延缓糖尿病和心血管疾病的发病和降低其病死率。
    2.3  高血压本身就是冠心病的危险因素[18]     
糖代谢异常可加重高血压所致的心肌损害，严重时促使左心室肥厚、心衰及冠心病出现。高胰岛素血症可升高低密度脂蛋白及降低高密度脂蛋白。还可影响纤维蛋白溶解过程，使纤溶作用降低，成为动脉粥样硬化的一个易患因素。糖代谢异常所造成的社会危害是巨大的。一系列大规模的国外流行病学研究显示，糖尿病前期表现，如IGT可以增加心血管疾病的发病率与死亡率；糖尿病则因其所造成的多种并发症，而导致肾衰、冠心病、卒中、失明 甚至截肢等严重后果。
    3.心血管疾病患者糖代谢异常的防止
    高血压患者通常只是进行降压治疗，虽能有效控制血压，但并不能降低此类患者的死亡率，原因是有些降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂，可干扰糖、脂代谢，使胰岛素抵抗恶化，部分抵消了血压降低的效果。多项临床试验证实钙拮抗剂不仅能够扩张血管，对血糖、血脂也没有坏的影响，还有一定的抗动脉粥样硬化作用，对糖尿病合并高血压患者有非常肯定的疗效，能够降低糖尿病所带来的各种心血管并发症。另外，血管紧张素转化酶抑制剂不仅能降低血压、保护心肌，而且能改善胰岛素抵抗[19]。     
在冠心病患者中，糖代谢异常是一类绝对不可忽视的危险因素，在目前，应该加大对于糖代谢异常对冠心病致病作用的重视力度，对于广大住院的心血管疾病患者来讲，应当采取常规而有效的检测方法以避免漏诊合并糖代谢异常者，从而根据科学可信的结果采取有效的措施降低或避免糖代谢异常对于冠心病的不良作用，这对有效改善冠心病患者的预后，减轻其病情，提高生活质量等，都将有着莫大的好处。     
总之，心血管病患者中存在着大量隐匿的糖代谢异常者，尽早检出这部分患者并进行干预治疗，不但对糖尿病有良好的防止效果，更可显著降低心血管事件的发生风险，对糖代谢异常的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。
参考文献
[1] Malgorzata B,Lars R, Roberto F, et al. The p revalence of abnormal
glucose regulation in patients with coronary artery disease across
Europe: the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J,
2004, 25: 1880 - 1890.
[2] 中国心脏调查组. 中国住院冠心病患者糖代谢异常研究—中国心脏调查.中华内分泌代谢杂志, 2006, 22 (1) : 7 - 10.
[3] 孟祥云，吕建庄,等. 冠心病和高血压住院患者糖代谢异常分析.临床心血管病杂志，2008，6（6）：470-471.
[4] Pyörälä K, Lehto S, De Bacquer D, et al. on behalf of the EURO**RE I and II Group. Risk factor management in diabetic and non-diabetic coronary heart disease patients.Findings from heart disease patients from EURO**RE I and II surveys. Diabetologia 2004;47;1257–65.
[5] Ramachandran A,Chamukuttan S,Immaneni S,et al.High incidence of glucose intolerence in Asian-Indian subjects with acute coronary syndrome.Diabetes Care,2005,28:2492-2496.  
[6] 王鸿懿, 孙宁玲. 高血压患者糖代谢状况调查及筛查结果分析. 北京大学学报(医学版),2007,6:13-16．
[7] Norhammar A, Tenerz Å, Nilsson G et al. Glucose metabolism  in patients with acute myocardial infarction and no previous
diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;
359:2140–4.
[8] Bartnik M, Malmberg K, Nilsson G et al. Impaired glucose tolerance and diabetes mellitus very common in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24(Abstr.Suppl.):539.
[9] 徐向进,潘长玉,田慧,等. 糖耐量异常老年人病死率的分析. 中华内分泌代谢杂志, 2003, 19 (5) : 267 - 270.
[10]  Raza JA,Movahed A. Current concep ts of cardiovascular disease in diabetesmellitus. Int J Cardiol, 2003, 89: 123 - 134.
[11] Rader DJ．Effect of insulin resistance，dyslipidemia，and intra-abdominal adiposity on the development of cardiovascular disease and diabetes mellitus．Am J Med，2007，l2O：S12-S18．
[12]Liu J，Grundy SM，Wang W，et a1．Ten-year risk of cardiovascular incidence related tO diabetes．prediabetes，and the metabolic syndrome． Am Heart J，2007，153：552-558．
[13]  Haffner SM, Lehto S, Rnnemma T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetes subjectswith and without  prior myocardial infarction .NEJM,1998, 339: 229 - 234.
[14] Saydah SH,Loria CM,Eberhardt MS,et al.Subclinical states of glucose intolerence risk of death in the U.S.Diabetes care,2001,24:447-453.
[15] 贾海燕,田浩明. 糖苷酶抑制剂治疗糖耐量减低的循证医学研究与评价. 中国实用内科杂志, 2005, 25 (4) : 296 - 298.
[16] Otten R,Kline-Rogers E,Meier DJ,et al,Impact of pre-diabetic state on clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome.
Heart,2005,91:1466-1468.
[17] Schnell O, Schafer O, Kleybrink S et al. Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patientswith acute myocardial infarction: the Munich registry. Diabetes
Care 2004;27:455–60.
[18] 赵广兰.糖尿病、高血压、冠心病——一条蔓上三只瓜.糖尿病新世界，2007，8：22.
[19] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;356:393–403.

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