孙宁玲教授谈：β-受体阻滞剂在高血压治疗中争议与思考

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北京大学人民医院 作者：孙宁玲　

关键词：孙宁玲 β受体阻滞剂 美托洛尔 卡维地洛
编者按：2006年6月，英国国家健康和临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)共同发布的《成人高血压治疗指南》的更新版，指南中第一次提出了"β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物"，将β受体阻滞剂从治疗高血压的第一线药物降到了第四线药物，在学术界引起了强烈的反响。由于β受体阻滞剂是目前高血压临床治疗中应用非常广泛的药物，而且在冠心病、心力衰竭的治疗中占有相当重要的地位。针对这一问题孙宁玲教授为我们谈了她在这方面的独到见解。

自英国NICE指南公布已有近一年的时间，β-受体阻滞剂从一线治疗地位向4线治疗地位的转变是否能被人们接受？一直是人们关注的问题。我国学者在不同的杂志及医疗媒体上进行了大范围的评论。主要对Lindholm和其同事报道的有关β-受体阻滞剂的荟萃分析提出了些质疑，普遍认为Lindholm的荟萃分析存在片面性，因为在荟萃中更多采用的是阿替洛尔的“老”的β-受体阻滞剂。经过一年多学习、认识，我们有了些什么思考？
      1、 新的β-受体阻滞剂（美托洛尔、卡维地洛）具有潜在的心脏保护作用，特别在心衰、冠心病患者的治疗中是I类推荐A类证据。从基础和小型的临床研究中也得到美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔在降压的同时并未明显增加糖尿病风险。因此在临床高血压的治疗中，如果是β-受体阻滞剂的适应症时，是可以考虑的。但是注意：这些新一类的β-受体阻滞剂并没有大型高血压头对头的循证医学证据。
      2、 β-受体阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？近期的荟萃分析发现，长期应用β-受体阻滞剂相与安慰剂相比，增加糖尿病风险13%。在降压药物中以ARB、ACEI治疗高血压的同时增加糖尿病的风险最小。
尽管这些荟萃也多是以阿替洛尔试验作为分析对象，但β-受体阻滞剂能够增加胰岛素抵抗确实是事实。因此，对长期使用β-受体阻滞剂的患者，医生应当关注患者血糖变化。
      3、 新型的β-受体阻滞剂也存在明显的不同。（1）有脂、水溶性不同，这决定是否通过血脑屏障，是否通过肝、肾代谢等问题，对不同的高血压患者要根据患者机体的特性选药。如脂溶性、（美托洛尔）易通过血脑屏障对中枢交感兴奋性高的患者可以选择，但可能会有困倦不适（2）有β-1选择，β-1、2受体选择以及β-1、2及α受体选择型的β-受体阻滞剂。对有糖尿病倾向，又有β-受体阻滞剂适应症的患者可选用兼有α效应的β-受体阻滞剂（3）有拟交感及非拟交感之分的β-受体阻滞剂，对有冠心病的高血压患者选用高度选择性的β-受体阻滞剂最佳。
      
高血压治疗的长期临床实践证实：血容量高的患者选用β-受体阻滞剂临床效果欠佳，而选用CCB及利尿剂疗效好。英国指南推荐，老年高血压患者，有糖尿病倾向的患者不应首选β-受体阻滞剂。对此，我们在高血压的治疗时应当根据患者个体情况，合理的选用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂是高血压治疗的双刃剑。合理地使用，将使患者有很大的获益，若使用不当，会使患者得不到治疗的益处。

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