一例做成失禁的肛瘘

靳*领 · 发表于 2014-7-22 10:21

这是一例发在QQ群里的肛瘘术后图片，是在湖南荣新奇教授那里就诊的，不知道在什么地方做的，经荣教授问诊和指诊，**已经失禁，大家可以对手术过程发表一下看法。

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高**1 · 发表于 2014-7-22 11:20

造成**失禁的原因：创伤太大有可能肛直环被破坏了。

高**1 · 发表于 2014-7-22 11:21

**括约肌损伤太多

于* · 发表于 2014-7-22 11:24

看来是切的太多了，不知以后还会不会恢复一点

陈*宁 · 发表于 2014-7-22 14:21

括约肌损伤导致。最保险是挂线。

仁****9 · 发表于 2014-7-22 19:35

6点钟位置创口是重点，我认为问题就出在这伤口上。

六****2 · 发表于 2014-7-22 20:32

看切口边缘变白，创口内肉芽生长情况，估计手术有一周左右啦。
6点位主切口太大，占了有半圈**，要是切到耻骨直肠肌的高度，那基本全部切除耻骨直肠肌啦。
即使到肛尾韧带，对**的摧毁也是无法挽回啦。
不明白为什么6点为切口如此的大，6点做主切口，可以向5点、7点挂线，可以延伸至3点、9点。
附上一幅图：只有上帝能创造出括约肌！

z****3 · 发表于 2014-7-22 21:39

是解剖基础知识未掌握？
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n****r · 发表于 2014-7-22 22:42

太不明白了，，反正现在的肛肠界也是乱像横生。

s****9 · 发表于 2014-7-22 23:08

下手太狠点了，这种手术没有保护的想法。只剩切切切了

t****z · 发表于 2014-7-22 23:38

很有教育意义学习了

绿*园 · 发表于 2014-7-23 07:23

这是一个蹄铁型肛瘘，内口在6点位，是一个高位肛瘘。所以6点位必须挂紧线，两侧挂浮线，这样就不会造成**失禁了。这个患者之所以出现**失禁，就是因为术者对高位或低位肛瘘的确认以及采用对应的方法知识的缺乏所造成的。希望这个术者加强学习有关解剖和临床知识，总结教训，避免再次出现医疗差错及事故。

f****7 · 发表于 2014-7-23 19:54

即使是高位是不是切到6点齿线处就可以了，然后向上置管冲洗可不可以？

z****k · 发表于 2014-7-23 20:45

本帖最后由 zhouxujack 于 2014-7-23 20:48 编辑

看了图片，看了楼上各位老师的意见，我觉得手术医生没有搞懂行医的根本。在我看来，救命第一，尽可能保留功能第二，彻底治愈是第三位的。估计病人是一个时间比较长的瘘管了（估计1年以上），后马蹄瘘无疑，手术者一味追求治愈，也许是过多切除瘘道周围的瘢痕组织，才导致了后位括约肌损伤过多。时刻牢记内口在齿线水平。对于此例高位括约肌间隙瘘，后位切口应该是通过内外约肌间隙切开，齿线以下（即内口以下）的内括约肌可以切开，上方的内括约肌，耻骨直肠肌予以保留，打开肛管后深间隙，肛管后深间隙和两侧切口浮线引流。
还有一种可能：
手术医生可能是认为要在瘘道最顶部穿破肠壁挂线，结果就把内括约肌深部，耻骨直肠肌全部报销了。用丧失功能来换瘘道的治愈，实在不明智。
个人愚见。望老师指正。

l****2 · 发表于 2014-7-24 00:47

回复 14# zhouxujack

学习了别病例，，各位老师的点评也很有价值。。
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此消息发自Android版诊疗助手

j****9 · 发表于 2014-7-24 09:50

7点切口太深了，切断大部分肌肉，肛直环受损严重。

考虑术者想做瘘管剔除，却没有考虑到原有瘢痕对括约肌的固定作用，一味向深里切

还有一种可能就是在脓肿发作期，不考虑脓肿周围的炎症反应带，只是想彻底清创，造成切除肌肉组织过多

问题已经发生了，一是总结一下教训，另外还是看有什么好的处理方法，能解决患者目前问题。

还有就是那个手术医生有的一壶喝了。

当医生真是战战兢兢，如履薄冰啊

t****9 · 发表于 2014-7-24 10:30

这种手术要慢、稳，做好术前讨论、确定好手术方案。解剖层次要清晰。造成**失禁，麻烦啊。

潘* · 发表于 2014-7-25 10:32

切的太多，也切的太深了。导致**直肠环可能离断，故导致失禁的根本原因啊。

一****飘 · 发表于 2014-7-26 17:43

6点位行经肌间沟紧挂法，6点位内口到两侧外口，行橡皮筋浮挂法，就能治愈蹄型瘘?我试过的，不可能治愈！关键是6点位的内口位置太高了，肠内粪及气，仍然能进入行浮挂法的瘘道内，抽出皮筋，瘘道更粗更明显。切断部分内外括约肌，可使内口外移，虽能治愈，但已无意义。
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此消息发自Android版诊疗助手

一****飘 · 发表于 2014-7-26 18:03

虽能治愈，但行浮挂法没有意义，不如切开好的快。
这个病例难道原先是肛提肌上脓肿，再形成蹄型瘘?我在比求解!
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此消息发自Android版诊疗助手

贾*佳 · 发表于 2014-7-31 19:10

“手术医生可能是认为要在瘘道最顶部穿破肠壁挂线，结果就把内括约肌深部，耻骨直肠肌全部报销了。用丧失功能来换瘘道的治愈，实在不明智。”支持这个说法。

d****e · 发表于 2014-7-31 21:28

从创面的恢复情况来看，因为术后十天以上了，原来后位挂的实线应该掉了。如果熟悉**解剖，挂实线应该不至于造成失禁，究其原因，1、可能是术者对**解剖不熟悉，挂线时挂的内括约肌太多了；2、会不会挂实线时收得太紧，以至于掉得太快；3、肛瘘周围的形成瘢痕组织本来也起到一定的固定作用，术中这些组织都被切除掉了。
请靳老师点评

h****c · 发表于 2014-8-1 11:56

靳老师，你所在的肛肠讨论群QQ号是多少咯

华* · 发表于 2014-8-1 20:54

是不是后马蹄合并高位肛瘘，术者把6点肛直环切开了，与靳老师发的 “对“低切高挂”的质疑”病号有相似之处，“对“低切高挂”的质疑”中的教授挂的浮线，此贴术者挂的紧线或是直接切开，请老师讲解指正

t****6 · 发表于 2014-8-1 21:36

哇，这个好可怕

h****c · 发表于 2014-8-1 23:18

请靳老师发表意见。。。

陈*永 · 发表于 2014-8-4 19:22

看切口，肛尾韧带已经切了，切口那么深，那么外括约肌深部和内括约肌也切断了，造成失禁主要原因就是损伤肛直环，所以综合考虑耻骨直肠肌也损伤了

j****a · 发表于 2014-8-5 21:19

创伤太大，没注意保护括约肌，外科手术首先是保命保留功能其次才是治愈疾病，毛病可能好了，功能却没了，白搭

z****z · 发表于 2014-8-9 09:47

楼上各位的说法大略相同，很明显，那就是6点位的切口采用的手法是"大刀阔斧",完全没有**直肠部的
解剖概念，更无微创可言。下一步的问题是，已经成这样了，请靳老师和各位大侠就怎样弈好这一“残局”，最终赢回这盘棋来发表高见！

靳*领 · 发表于 2014-8-9 12:00

本帖最后由靳新领于 2014-8-9 12:36 编辑

没有详细的病史，只有靠猜测了。从图片上看，右侧外括约肌的3个部分是全切断了，我认为耻骨直肠肌是实挂线挂断的，因为是个外科大夫都知道耻骨直肠肌的重要性，不会随便贸然的去切断的。耻骨直肠肌是维持肛直角的最重要的肌肉，切、挂断都是不允许的，切、挂断都会引起**自制功能中最重要的功能——随意延缓排便功能的明显改变或破坏。像目前这种状况怎么办？我认为只有慢慢换药，慢慢恢复了，也许**失禁是近期的，随着时间的推移，**自制功能会有一定程度的恢复。
以前见过1例**外伤的，钢筋插入**的位置和本例的后位切口处差不多，将外括约肌的三个部分和耻骨直肠肌全部干断，经逐层缝合，1个月后**随意延缓排便的功能基本没受影响，所以，有时候，**自制功能也许不像我们想像的那么脆弱。

[病案讨论] 一例做成失禁的肛瘘

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