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男、6岁
主诉:发热20余天,嗜睡1周
现病史:患儿于20余天前出现发热,体温波动在38~39.5℃之间,不规则。精神差,但易哭闹、纳差、常有恶心,但无呕吐。无大汗,有盗汗。发热时有头痛但不剧烈,热退时头痛缓解。在当地医院曾给予抗感染及解热镇痛剂治疗(具体不详),仍持续不规则发热。病程中无皮疹及瘀点瘀斑,无咳喘、腹痛及腹泻,无关节肿痛。近一周来有嗜睡,无抽搐。今为进一步明确诊断及治疗而转我院。
过去史:无肝炎、结核病史,无药物及食物过敏史,无创伤、手术史。
个人史:
出生史:系第2胎第2产,足月顺产,医院接生,出生体重3200g,出生时无窒息、产伤、Apgar评分不详。
喂养史:生后母乳喂养,1岁时断奶。无偏食习惯。
生长发育史:1岁时会走、会讲话。现上小学一年级,学习成绩中等。
预防接种史:出生第2天接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗,2月时接种脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗,3月接种百日咳 白喉 破伤风类毒素混合制剂,8月时接种了麻疹减毒疫苗,并按季节了接种流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗。未检查卡介苗接种效果及复种。
家族史:父母非近亲结婚,身体均健康。家庭中无遗传性、过敏性、传染性(肝炎、结核等)疾病患者。
以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名(手印): 时间:
体 格 检 查
T 39℃ P 96 /min. R 22 /min. BP 100/76mmHg BW 15kg
一般情况:嗜睡状态,发育正常,营养差,急性病容,不愿行走,自主**,体检合作。
皮肤粘膜:无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。腹壁皮下脂肪厚度约0.7cm,弹性稍差。
浅表淋巴结:两侧颈部浅表淋巴结及双侧腹股沟淋巴结均可触及,各数枚,1~1.5cm大小,光滑,活动,无触痛。
头颅:头颅无畸形。
眼:双眼睑无水肿。双侧眼球活动自如,无斜视。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大,约4mm,右侧呈轻度椭圆,左侧对光反射良好,右侧稍差。
耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物。
鼻:外鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔无阻塞,无鼻周青紫。
口:口唇干燥,口腔无溃疡,无龋齿,舌苔淡白,无腭裂,咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:软,对称,无静脉怒张,肝颈反流症(-),气管居中。
胸部:有轻度赫氏沟及肋缘外翻,未见“三凹症”。
肺:望:呼吸不急促,两侧呼吸运动对称,无肋间隙饱满或变窄。
触:语颤(哭时)对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩:两肺清音,对称。
听:两肺无罗音。无胸膜摩擦音。
心:望:无心前区隆起及异常搏动,心尖搏动位于第5肋间左**线内1cm。
触:心尖搏动位置同望诊,无震颤和心包摩擦感。
叩:左界:位于第5肋间**线内1cm, 右界位于第4肋间胸骨线外2cm。
听:心律96/min,心律齐,心音有力,无杂音。
腹部:望:外形对称,稍膨隆,未见胃肠型。
触:腹软,肝脾肋下均未触及。无包块。
叩:呈鼓音,无移动性浊音。
听:肠鸣音正常,4~5次/分,无振水声及血管杂音。
**、外生殖器:无肛裂及脱肛,双侧睾丸已降,无鞘膜积液及阴囊水肿。
脊柱及四肢:无畸形,关节无异常,活动自如。
神经系统:
一般情况:嗜睡状态,唤醒后定向力、记忆力均无明显异常,言语清晰。
颅神经检查:双侧眼球活动自如,双瞳孔等大,右侧呈轻度椭圆,左侧对光反射良好,右侧稍差。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜。伸舌居中。面部无痛觉异常。耸肩对称,有力。
植物神经检查:背部皮肤划痕(+)。
生理反射:腹壁反射、提睾反射(+),咽反射(+),膝反射(+++),跟腱反射(+++)。
肌力及肌张力:双侧上肢肌力均5级,双下肢肌力均4级,双下肢肌张力偏高。右侧踝阵挛(+)
病理反射:双侧巴氏征(±),奥贲汉姆征(+)戈登征(+)
脑膜**症: 克氏征(-),布氏征(-)。
辅 助 检 查
血像:RBC 3.5×109/L,Hb 105g/L,WBC 12.0×109/L,N45%,L55%,PLT315×109/L。
胸片:两肺纹理增粗、紊乱,右肺门阴影明显增浓。心膈未见异常。
病 史 小 结
1.XX,男,6岁。
2. 不规则发热20余天,嗜睡1周。伴哭闹、纳差、头痛。无抽搐,无皮疹及瘀点瘀斑,无咳喘、腹痛及腹泻,无关节肿痛。
3. 体检:T 39℃,嗜睡状态,营养差,急性病容,不愿行走,腹壁皮下脂肪厚度约0.7cm,弹性稍差。两侧颈部浅表淋巴结及双侧腹股沟淋巴结均可触及,各数枚,1~1.5cm大小,光滑,活动,无触痛。轻度赫氏沟及肋缘外翻,心肺检查未见异常,腹软,肝脾肋下未触及。双侧眼球活动自如,双瞳孔等大,右侧呈轻度椭圆,左侧对光反射良好,右侧稍差。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜。伸舌居中。面部无痛觉异常。耸肩对称,有力。背部皮肤划痕(+),腹壁反射、提睾反射(+),咽反射(+),膝反射(+++),跟腱反射(+++)。双侧上肢肌力均5级,双下肢肌力均4级,双下肢肌张力偏高。右侧踝阵挛(+)双侧巴氏征(±),奥贲汉姆征(+)戈登征(+)克氏征(-),布氏征(-)。
4. 血像:RBC 3.5×109/L,Hb 105g/L,WBC 12.0×109/L,N45%,L55%,PLT315×109/L。
胸片:两肺纹理增粗、紊乱,右肺门阴影明显增浓。心膈未见异常。
诊断
依据
鉴别
治疗方案
[ 本帖最后由 别看资料 于 2009-4-12 16:48 编辑 ] |
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