【专家答疑】07年12月心脏病专家李小鹰教授答疑

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【专家答疑】07年12月心脏病专家李小鹰教授答疑
[根据相关法规进行屏蔽]总医院老年心血管一科主任，李小鹰教授
专家答疑结果：
1. 会员kikiyu113问：请问李教授：有一患者,高血压,肥厚性心肌病,糖尿病,有低热,血培养细菌生长,考虑感染性心内膜炎,治疗方面有没有什么值得注意的？谢谢
答：1强调早期、足量、足疗程及根据病原学选择应用敏感抗生素；2有效控制血糖，以利于感染的控制；控制血压，维护心功能；倍他乐克、钙离子拮抗剂等舒张心肌等；3有严重心内并发症或抗生素治疗无效时，需要外科手术治疗。

2. 会员yihaiwuya问：李教授你好！能否给讲解一下药物中毒性心肌损害的临床表现及治疗？（我在临床上遇到两例病例，均为服用中药数小时后出现心难受，胸闷、气短，心电图：心动过缓，三度传导阻滞。因我院条件所限，都转到上级医院了。我想知道这样患者都应做哪些检查，如何治疗？）
答：中毒性心肌损害临床表现为心律失常（可以是轻微的、一过性的，也可以是严重的致命性的）、室内传导阻滞、ST - T 改变、急、慢性心功能不全等，类似心肌病的症状和体征。
对于这类患者，建议留取剩余的毒物或患者可能含毒的标本如呕吐物、胃内容物、尿、便、血标本等，必要时进行毒物分析或细菌培养。注意心电图的变化。
治疗上建议1清除进入人体内已经吸收或尚未被吸收的毒物；2如果有可能，选用特效解毒药物；3 对症治疗包括营养心肌的药物应用。

3.会员bqg2006问：阿司匹林的应用能使脑血管事件的总发生率下降15%；心肌梗死(AMI)和冠心病死亡的危险性总体降低23%。CVD防止指南中均建议在10年冠心病风险≥6%~10%的人群中应用阿司匹林进行一级预防，那么10年冠心病风险按照公式推算和简单的男性：40+2或50+1；女性：50+2,或60+1来推算的差距有多大？您对50岁以上的高血压患者应使用阿司匹林的观点如何看待？
答：建议查看“心血管网”相关的课件。

4.会员sangye1004问：请教：女，５０岁，近三年来时感头晕，活动后感心悸，气喘（如爬四层楼，过度劳累后），近一年来枕部时有麻木感，无胸们或晕厥，１５年前诊断为先心病，未予检查或治疗．一年前在县院查示胸骨左缘第２肋间隙可闻及粗糙的收缩期杂音，超声心动图示肺动脉瓣中度狭窄，心电图示窦性心律，不完全右束支传导阻滞，脑ＣＴ无异常．请问需要如何治疗？谢谢
答：先心病肺动脉瓣狭窄一般预后较好，治疗采取经皮肺动脉瓣腔内成形术或直视下狭窄瓣膜切开术。

5.会员zouqwe问：李教授你好！
  请教：男，30岁。先心病30年现合并风心病二尖瓣关闭不全，长期关节疼痛，活动后感心悸，3年前出现过咯血，食欲较好，应该怎么治疗？
答：①预防风湿热复发：长期甚至终身应用长效青霉素120万U，每4周肌注一次；②预防感染性心内膜炎：各种手术或操作前预防性使用抗生素；③避免剧烈体育活动，定期复查；④出现并发症如房颤、咯血、心衰等及时处理；⑤早期进行先心病手术和人工瓣膜置换术。

6.会员gutu41问：请问:风心病人,左心房89厘米还可以做换瓣手术吗？
答：应该是“左心房89毫米”，建议咨询心脏外科。

7. 会员lijf063问：李教授你好；女性，50岁，脑血管痉挛，血脂偏高。阵发性头痛，心悸气短，如何治疗？
答：1 查心电图除外心律失常；2控制饮食，调节血脂达标，扩张脑血管药物改善脑血流{MOD}。

8.会员hyp63问：中医治心脏病效果怎样？
答：建议请教专业的中医专家。

9. 会员hyp63问：腹痛，牙痛，前臂内侧痛，都可能是心绞痛吗？
答：都有可能。

10. 会员ljdoctor问：请教:有个病人  女性   20岁，平时无症状,生气后有发作性胸通,时间不长即可缓解，心电图示没有ST段，这是什么病?应怎么治疗呢?
答：完善心电图、Holter、超声心动图等检查，若均未发现器质性心脏病依据，则诊断考虑心脏神经症。治疗应采取综合措施，包括心理治疗、体育锻炼和必要的药物治疗，其中心理治疗最关键。

11. 会员renxiaofeng1问：李教授:您好!请教:女,54岁,胸闷,以进食后为主,十余天后,出现头晕,恶心,呕吐,测心律:40次左右,夜间至30次,所有相关检查正常,阿托品试验已排除病窦.既往无心脏病史,现治疗有何好的办法?谢谢!
答：54岁女性正处于围绝经期阶段，您所述症状大部分和迷走神经兴奋有关，阿托品试验和所有的相关检查（不知道都包括哪些检查内容）正常也支持这一点。建议1 Holter检查了解心律情况；2查甲状腺功能；3上消化道X线钡餐或内镜检查，肝胆超声；4口服调节植物神经药物。

12. 会员chukairong问：李教授你好:请教患者无高血压'糖尿病心律60次/分左右,心电图示多源性室早可否用倍它乐克？
答：需要了解患者的心脏基础情况，如果是冠心病稳定性心绞痛或急性冠脉综合症患者出现这种情况，倍他乐克可以用。伴有重度心力衰竭、心功能不稳定患者倍他乐克要从小剂量开始用；无心脏病的人，室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗。

13. 会员qinhaijiang问：你好，小儿先天性主动脉瓣膜关闭不全，什么时候手术好，不做手术能自己恢复吗？
答：1无症状（呼吸困难或心绞痛）和左心室功能正常的需要密切随访，不手术；2 左心室功能不全或左心室功能持续性下降者需要手术治疗；3有症状而左心室功能正常者，经过内科治疗症状无改善宜及早手术；4 建议心脏外科就诊。

14. 会员zhongzhen204问：李教授您好：我妹妹去年3月被诊断为病毒性心肌炎，有酶学改变，没有心电图改变，彩超显示心脏功能形态正常。休息了两个月后开始工作。因护理工作比较辛苦，轮班休息不是很好，性格较忧郁，常觉得心慌，心痛，时有胸骨后隐痛。会不会有事啊？要注意些什么？还要治疗吗？谢谢！
答：对病毒性心肌炎的预后有影响的因素包括心肌损伤标记物、心电图、心功能等。发病时患者心电图正常，只有心肌酶学的改变，急性期经过治疗和休息后，酶学改变已经恢复，心电图和心功能无异常，应该可以正常上班。注意避免上呼吸道感染。目前的状况不需要治疗。

15. 会员lanchao问：李教授您好！一女性病人78岁，以阵发性心悸2天之主诉入院，入院后给予24小时动态心电监护检查示：频发房早伴短阵房速，给予氨碘酮0.2/次，2次/日，静滴果糖，极化液，舒血宁等治疗后症状缓解不明显。请问李教授现在该怎么治疗？服用氨碘酮2天后复查心电图示窦缓56次/分伴一度房室传导阻滞。病人形体肥胖，既往有冠心病史，吸烟20余年，戒烟10年。
答：根据您提供的资料，初步判断该患者有心律失常。建议：1停用氨碘酮，行Holter检查评估心律失常情况，了解有无传导阻滞，决定下一步的治疗；2控制冠心病的高危因素，降低血糖、调整血脂、控制体重等综合治疗；3 患者频发房早短阵房速，如无传导阻滞可以选择应用β受体阻滞剂、心律平或者硫氮卓酮。

16. 会员taoyanling问：李教授你好！我遇到一女性80岁，每天早3点左右全身发冷，既往有冠心病3年，请问是什么原因？能用硝酸甘油吗？
答：您提供的病情介绍过于简单，从题目还不能判断凌晨全身发冷是否与冠心病有关系，建议检查Holter、空腹及餐后胰岛素和血糖水平；有心肌供血不足时，硝酸甘油是可以用的。

17. 会员weime问：李教授您好！我想问你近2~3年主动脉第二听诊区（左锁骨中线第4.5肋间右心房处)不适,有时有点痛,有时没那么痛,有时还感觉那里有点跳动感,曾有过很长一段时间失眠,想请教你这是什么问题?是否与冠心有关?需要治疗吗?注意些什么?请答复，谢谢！
答：您的问题可能是心血管神经症或肋间神经炎，但需要进一步检查以排除冠心病。建议您到医院行心电图、运动负荷心电图等检查以排除冠心病。如果是心血管神经症，需要自我调整心态，安排好作息时间，放松心情，适量进行文娱、体育活动；而肋间神经痛，仅需局部的止痛等对症治疗即可；如果是冠心病，那么就要注意血压、血脂、血糖、体重等危险因素的全面控制。

18. 会员liujunqiang1问：李教授您好：
    我想问一下，我遇到一个16,岁男孩，平时无其它不适，活动也没引起不适的感觉，没有规律性的出现心前区闷的慌，心律增快，120/分，持续时间无规律，请问这是怎么回事呀！
答：16岁男孩正处于青春期的时期，这个阶段由于激素水平的变化，机体可以出现一些反应，包括情绪变化不定、心律的波动等等，120次/分的心律应该属于窦性心律的范围。建议观察一下静息时候的心律，到医院检查一下心电图及甲状腺功能，除外其它原因。

19. 会员wzfm问：心肌桥的手术治疗(不用搭桥搭)费用多少
答：建议咨询心外科。

20. 会员wxiaob问：李教授,您好:患者,女,八十五岁急性心梗,给予低分子肝素钠5000单位12小时一次,阿司匹林300mg,每日一次,出现消化道出血,如何治疗?谢谢!
答：老年人对药物的敏感性较高，给药时要衡量抗栓效果与出血风险。出现消化道出血，建议：1首先评价出血的程度、出血部位；若血色素下降2克，有呕血、便血等大出血者，应立即停用阿司匹林和低分子肝素，并加保护胃黏膜和抑制胃酸的药物，必要时输血；2若血色素无变化，仅仅是便潜血阳性，应密切观察，阿司匹林减量到100mg/日，并加保护胃黏膜和抑制胃酸的药物，或者将阿司匹林换作氯吡格雷75mg/日持续用。低分子肝素如已经用3~5天即可停用。同时复查便潜血和血常规。

21.会员730321问：李教授,您好.请问：一男性患者,42岁,急性广泛前壁.高侧壁心肌梗死病后40天，心脏彩超左房附壁血栓，入院血压180/100mmHg，溶栓未完全开通，未作支架手术，无心衰，现血压110/70mmHg，心律70次/分，心电图V1-V4呈QS型，ST段抬高0.05-0.2mvm,现口服阿司匹林150毫克qd,卡托普利25毫克tid,倍他乐克25毫克bid,辛伐他丁20毫克qd，左房附壁血栓是否抗凝治疗，该如何处置，谢谢您。
答：建议：1加硝酸脂类药物如欣康、硝酸甘油等；2血脂、血糖的控制要达标；3血压控制在130/80mmHg以下；4患者广泛前壁、高侧壁心肌梗死已经40天，心电图S-T段仍抬高0.05~0.2mv，应该查心脏超声，注意除外左室室壁瘤形成并注意心尖部是否有附壁血栓；有血栓者应华法林抗凝治疗。但华法林的剂量需要监测。既要达到效果，又要避免出血倾向，尤其避免重要脏器的出血(颅内出血或内脏大出血或需要输血处理)。国际上已用凝血酶原活动度水平校正值(国际标准化比值，INR)调整华法令剂量，认为INR值在2-3可获得最佳效果，而颅内出血率减少到最低。

22. 会员yhhzb问：李教授您好：我遇到两位病人：男，45岁，平素身体健康，8年前查体B超示 主动脉瓣关闭不全，现血压180mmHg/30mmHg；自诉身体乏力。另一患者，女，68岁，血压185mmHg/(60-20mmHg),自诉头部不适，心前区不适。ECG正常。请问此两例患者该如何用药？像这样脉压差特别大的高血压患者我们应该怎样合理治疗，该如何用药？血压值控制在多少对病人最好？请问原发病不同导致的脉压差过大患者的血压治疗有何不同？血压标准如何确定？ 谢谢您的解答！
答：对于这2例患者建议：1复查超声心动图，有重度返流者应尽早外科换瓣治疗；2 患者若无症状，可以不用药物治疗；有症状时可以应用ACEI或ARB类药物，应使SBP不低于150~160mmHg，舒张压不能再低。
对于不同病因，比如常见的动脉硬化所导致的单纯收缩期高血压，根据指南要求降压治疗目标同合并舒张性高血压者（即低于140/90mmHg，60岁以上老年人低于150/90mmHg）。对于脉压差特别大如超过100mmHg的老年人，降压时应同时注意收缩压和舒张压，舒张压不能低于50mmHg，以保证冠状动脉的灌注压。如果老年患者血压150-160/50mmHg, 没有不适症状，可以不再降低。如SBP超过180mmHg，DBP50-60mmHg，患者有症状时也可以小心降压。

23. 会员tianli1974问：李教授你好:15年前行室间隔修补术,术后胸骨左第3,4肋骨间仍可闻及3/6级收缩期杂音,肺动脉高压体征 请问该怎麽处理
答：首先应行超声心动图确定是否仍存在室间隔缺损； 如存在室间隔缺损，建议请心脏外科诊治。

24. 会员wfb128问：我遇到一位73岁的肺心病病员由他院转来.BP90/50mmHg.神清，全身浮肿,面目及四肢发绀.双肺大量湿鸣音.心音遥远,HR112次/分,腹部膨胀,中量腹水.饭量可。血常规正常，轻度肾功不良，肝功、电解质正常。**用到160mg/d方有小便。现进食好。请问下一步怎样合理用利尿剂。
答：建议：
1控制感染，包括呼吸道、泌尿系以及胆系感染，老年人反应差，有时候可以血象不高，应该检查胸部X光片、化验尿；
2 静脉应用硝酸甘油，可以从10微克/分钟开始缓慢静滴，注意血压，；
3改善通气，通畅呼吸道，持续低流量吸氧；
4利尿剂的应用还可以考虑改换方式，如：静脉和口服联合，**静脉应用同时口服双氢克脲噻，；襻利尿剂和噻嗪类利尿剂联合；还可以调整给药时间，如噻嗪类顿服，每日一次；还可以静脉泵入**和多巴胺，多巴胺应小剂量1-2微克/min/kg。注意电解质平衡，低钾时可加保钾利尿剂
5有条件可以监测中心静脉压以指导用药。

25. 会员xiaoxiao06问：李教授：您好！请问：COPD急性加重期患者合并舒张性心衰，窦律，HR在100~120次/分，肺部有干性罗音。现在用药：抗生素、长效硝酸酯制剂、卡托普利、硫氮卓酮、利尿剂等，效果不佳，请问进一步该怎么治疗？
答：肺心病病人经抗感染、改善呼吸功能后，心衰便能得到改善，尿量增多，浮肿消退。建议：1应针对药敏试验选择敏感抗生素；2加用通畅呼吸道的药物如静脉氨茶碱或喘定等；3试用硝苯地平代替卡托普利。

　　专家简介：李小鹰　[根据相关法规进行屏蔽]总医院老年心血管一科主任，教授，博士生导师，长年从事老年心血管病的临床诊治与基础研究。现任中华医学会心血管分会委员，中华医学会老年医学分会委员、心血管专业组组长，全军保健医学专业委员会主任委员，中央保健委员会会诊专家、中国病生学会心血管专业委员会副主任委员。《中华老年医学杂志》等三个杂志副主编，《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》等11个杂志编委。先后发表论文140余篇，主编《心血管疾病药物治疗学》等专著8部。曾荣获省部级科技医疗成果二等奖5项、承担国家、军队在研课题5项、带教博士生25名，博士后7名，硕士生17名，客座研究生20名。享受***特殊津贴。
　　社会学术职务：
　　国际心脏研究会（ISHR）中国分会理事，中国病理生理学会心血管学会副主任委员，中华医学会心血管学会会员，中华医学会全军老年医学专业委员会委员，全军自由基生物医学专业委员会副主任委员，[根据相关法规进行屏蔽]总医院 军医进修学院第七届医学科学技术委员会常务委员，《中华老年心脑血管病杂志》副主编，《[根据相关法规进行屏蔽]军医进修学院学报》副主编，《中华心血管病杂志》编委，《中国应用生理学杂志》编委，《中国实用心电学杂志》编委，《[根据相关法规进行屏蔽]保健医学杂志》编委，《人民军医杂志》特约编审，海淀区卫生局高级医学顾问。
　　出版专著：
　　主编4部：《最新心血管病用药》、《老年心血管病急症》、《高血压的诊断与治疗》、《心血管疾病分子生物学》。副主编 1部：《危重病监护治疗学》。参编 9部著作。　　
(河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘录《好医生***》)

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