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本帖最后由 学无止境98号 于 2010-5-6 13:12 编辑
【一般资料】:患者,王某
男,16岁,
学生
。
【主诉】:主因头昏乏力,活动后心慌气短4个月,加重伴发作性胸闷,胸痛1天。
【病史】:患者于4个月前无明显诱因出现头昏,乏力,并且爱睡觉,总感觉精力不足,精神不集中,记忆力下降。上下楼即感到心慌气短。无头痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无咳嗽咳血。逐渐加重并于今晨跑操结束后出现胸闷,胸痛,牵扯颈部,不敢活动,恐加重。约持续3分钟左右未作处理缓解,缓解后爬楼梯到三楼宿舍又出现胸痛,憋闷感,坐床后弯腰捂胸约2—3分钟缓解。未作任何治疗,来诊。
既往体健,无肝炎结核及遗传病史。无手术外伤史及药物过敏史。 食欲好,因家庭状况差,患者每天只吃馒头最高纪录18个/天,从不吃蔬菜,睡眠差,大小便正常。
【体格检查】:体温36.3
脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压95/60mmHg,发育正常,营养差,较瘦,贫血貌,神志清楚,自动**。皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,结膜及口唇苍白,。咽无充血,扁桃体无肿大。气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,心界不大,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。肠鸣音正常存在,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,腱反射增强,病理反射(—)。
【辅助检查】:血常规:WBC 4.6
RBC2.49
HGB 61g/L,尿便常规正常,心电图正常。
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