谁能提供一份心内科标准的首程

九***高

今日被主任开会训了一顿，说我们语文都没有合格，首程都写不好怎么当医生！请各位哥哥姐姐们帮帮忙，提供一份标准的心内科首程，无比感激！

y****g

希望大家帮助楼主!

韩*旭

患者***，男，68岁，主因“间断性胸闷4年，加重伴上腹不适3天。”入院。
            一、病历特点
            1.患者老年男性，起病急。
            2.患者4年前突发心前区疼痛，胸闷，持续不能缓解，就诊朝阳医院诊为“冠心病，急性心内膜下心梗，急性左心衰”予对症治疗后好转出院，具体诊疗经过不详。后坚持药物治疗。胸闷症状反复发作，多于活动后出现，休息可以缓解。伴咳嗽、少尿及双下肢水肿，发作时无呼吸困难、咯血，无面色苍白、大汗，无吞咽困难，无静息痛或夜间痛， 夜间可平卧。近一年自觉排尿困难，间断服用速尿治疗，尿量无明显变化。患者3天前饱食后，出现上腹部不适，伴头晕、视物模糊，恶心、呕吐胃内容物一次，自服“乳酶生”后无明显好转，仍有上腹部烧灼感，就诊我院急诊，心电图示多个导联ST——T改变，CTnI67.36ng/ml,心肌酶大致正常，诊为"急性非ST段抬高心梗"，为进一步治疗收入我科。患者发病以来精神睡眠尚可，大便正常，体力下降，体重无明显减轻。
            3.既往史：良好，糖尿病病史6年余，口服药及胰岛素联合治疗，平素血糖控制尚可。高血压病史5年余，最高180/100mmHg，平素药物治疗，血压情况不详。2001年初于朝阳医院诊为“冠心病，急性心内膜下心梗，急性左心衰”予对症治疗后好转，具体不详。脑梗塞病史6年无肝炎、结核及其他传染病史。无外伤史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。
            4.查体：T 36.5℃ P77次/分 R18次/分 BP78/55mmHg
            发育正常，营养良好，神志清楚，自主**，查体合作。全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身皮肤未见水肿，全身皮肤未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双侧眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，调节及[根据相关法规进行屏蔽]反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛。鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛，口唇颜色正常，伸舌居中，咽部正常，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉搏动正常，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，不大，心律77次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。未见胃型，未见肠型，未见胃肠蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛，腹部未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及，各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。
            5.辅助检查：血BUN:103mg/dl,Cr:7.1mg/dl,
        血K:4mmmol/l,Na:125mmmol/l,CTnI67.36ng/ml
        血WBC:12.2G/L,GR94.5%,HGB120g/L。
            二、初步诊断
            入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
                      急性非ST段抬高心梗
                      心功能Ⅲ级
                  高血压病3级（极高危）
                  2型糖尿病
                     糖尿病肾病
                  肾功能不全（尿毒症期）
                  陈旧性脑梗塞
          
        三、诊断依据：
        1.患者间断胸闷4年，与劳力活动有关，休息可缓解，有心梗病史及高血压、糖尿病等危险因素，考虑冠心病诊断明确。近3日出现上腹部不适，伴头晕恶心呕吐，心电图无ST段抬高，但肌钙蛋白明显升高，考虑本次发病非ST段抬高心梗诊断可能性大。入院后监测心肌酶及心电图变化，UCG等检查证实
        2.高血压病史5余年。最高血压180/100mmHg，坚持药物治疗，血压控制尚可。合并有冠心病，故诊断：高血压病3级（极高危）
        3.糖尿病史6年，服用拜糖萍，及胰岛素治疗。诊断明确。
        4.肾功能不全，血BUN:103mg/dl,Cr:7.1mg/dl，尿毒症期诊断明确
        5.脑梗塞病史5年，诊断明确。
        四、鉴别诊断：
        1.心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示ST段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。
        2.急性ST段抬高性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有ST段持续性抬高、异常Q波，心肌坏死标记物升高。
        3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I 导联S 波加深，III导联Q 波显著、T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T 波倒置等改变，可资鉴别。
        3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心酶测定可协助鉴别。
        五、诊疗计划：
        1.完善血尿常规，肝肾功能，心肌酶、电解质，凝血、血气，胸片、UCG等辅助检查以明确诊断
        2.暂予阿斯匹林抗血小板聚集治疗，低分子肝素抗凝治疗
        3.请普内科会诊协助诊治
        4.请上级医师看病人，完善诊疗计划
        5.向家属交待病情

韩*旭

入      院      记      录
        姓名 ***                       工作单位  无
        性别   女                         住    址  ***
        年龄  *                        入院日期  *****
        民族  汉族                         记录日期  ***
        籍贯  **                        病史陈述者 患者本人
        婚姻  已婚                         可靠程度  基本可靠            
        主诉：突发胸痛1个月
        现病史：患者1个月前于家务劳动过程中突发胸痛，疼痛位于胸骨左侧，呈**样，范围手掌大小，向左肋下及背部放射，无胸闷、憋气，无头晕心悸，持续数分钟后自行缓解，未予特殊治疗。此后，上述症状间断出现，与活动无明显关系，疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式大致相同。2004年1月21日下午4点于安静状态下上述症状再次出现，胸痛较前剧烈，持续不缓解。急送西苑医院急诊，行心电图检查显示V1~V4 ST段抬高（具体程度不祥），查心肌酶 CK-MB18.6U/L，TnI 0.30 ng/ml，诊断“急性广泛前壁心梗，心功能不全，慢支并感染，高血压病2级”，予抗凝、扩管、抗感染治疗，2小时后胸痛较前明显缓解。在西苑医院住院期间于1月27日、2月14日先后两次因受凉及情绪烦躁后突发胸闷、喘憋、大汗、心悸、不能平卧，考虑“急性左心衰”，予抗心衰对症治疗后缓解。于2004年1月30日行超声心动检查提示：左心扩大并左室射血功能减低，LVEF 25%,左室心尖部室壁瘤形成，约4×3cm2 大小，二尖瓣及三尖瓣关闭不全（中度）。于2004年2月16日在局麻下行冠脉造影示：前降支开口100%闭塞，无侧支循环，右冠开口50%狭窄，试行打通前降支失败，于术中行主动脉球囊反搏置入术，术后予主动脉球囊反搏辅助治疗。患者未再发作胸痛，胸闷、憋气亦明显缓解，于1日前停止主动脉球囊反搏治疗，现患者可平卧。今***门诊，为进一步诊治收入院。患者自发病以来神清，精神弱，饮食睡眠欠佳，曾行导尿术，现已拔除尿管，二便正常，双下肢无水肿，活动耐量明显下降，体重无明显变化。
        既往史：否认肝炎、结核等传染病史。高血压病史2年，血压最高180/100 mmHg，未规律服药治疗，平素血压控制不祥。否认糖尿病史。慢喘支病史20余年，现合并肺气肿。否认手术史及外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。
        个人史：生于北京，否认疫源接触史，吸烟40余年，10支/日，已戒烟10年，偶饮酒，量少。
        婚育史：31岁结婚，初孕年龄32岁，G2P1，育一子，自然流产1次，爱人及儿子体健。
        月经史：14，43，量中，色红，无痛经。
        家族史：否认家族性遗传病史。
        体      格      检      查
T 36.2℃             P 80次/分             R 16次/分             Bp 105/64mmHg
        患者一般状况弱，平车推入病房，发育正常，营养中等，神态自如，**自主，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无包块及压痛。毛发花白稀疏。双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜瓷白无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,直接及间接对光反射灵敏，眼球运动正常。耳廓正常无畸形，无皮下结节，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，双耳粗测听力正常。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血及异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜无充血及溃疡，牙龈无肿胀及溢脓，伸舌居中，舌运动正常，悬雍垂居中，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，腮腺无肿大。颈外形正常，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓正常无畸形，无桶状胸，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧触觉一致，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸因粗，为闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，双侧听觉语音一致，无增强或减弱。心前区无异常隆起及凹陷，未见剑突下异常搏动，心尖搏动触诊不清，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界大小正常，听诊心律80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹膨隆，柔软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区、脾区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音可，3次/分，未闻及血管杂音。脊柱正常无侧弯，棘突无压痛，四肢正常无畸形，无水肿，双腹股沟区可见淤斑，皮下可触及硬结，双侧股动脉搏动良好。各关节无红肿热痛及变形，肌张力正常，肌力Ⅴ级。**及外生殖器未查。生理反射正常存在，对称引出，病理反射未引出。
        辅      助      检      查
心肌酶+TnI（2004.1.21）CK-MB 18.6 U/L  TnI 0.3ng/ml
        超声心动图（2004.1.30）左心扩大并左室射血功能减低，LVEF 25%,左室心尖部室壁瘤形成，约4×3cm2,二尖瓣及三尖瓣关闭不全（中度）
        冠脉造影（2004.2.16）前降支开口100%闭塞，无侧支循环，右冠开口50%狭窄
        入院诊断：冠心病
                  急性广泛前壁心梗（恢复期）
                  二尖瓣关闭不全（中度）
                  三尖瓣关闭不全（中度）
                  室壁瘤形成
                  主动脉球囊反搏置入术后
                  Killip І 级
                  心功能Ш级（NYHA分级）
              高血压病3级（极高危）
              慢性喘息性支气管炎
              阻塞性肺气肿

韩*旭

*******                                                病 程 记 录
            患者***，男，**岁，主因“间断性胸闷喘憋2年”入院。
            一、病历特点
            1.患者老年男性，起病急。
            2.患者2年前活动时出现胸闷、气短、喘憋伴心悸，休息后好转，未系统诊治。此后症状逐渐加重，活动量降低，日常活动及休息时即出现心悸气短，咳嗽、咳白色泡沫状痰，伴尿少，双下肢水肿，就诊当地医院检查诊断为"扩张型心肌病"，予利尿、抗感染等治疗后好转。此后胸闷喘憋反复发作，日常生活可自理，上3层楼、墩地即感气短。夜间可平卧无憋气坐起，为系统诊治收入院。患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠可，尿少，大便正常，体力下降，体重无明显减轻。
            3.既往史：良好，无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无外伤史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。
            4.查体：T 36℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg
            发育正常，营养良好，神志清楚，自主**，查体合作。全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身皮肤未见水肿，全身皮肤未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双侧眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，调节及[根据相关法规进行屏蔽]反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛。鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛，口唇颜色正常，伸舌居中，咽部正常，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉搏动正常，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺可闻及少量干罗音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，不大，心律100次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。未见胃型，未见肠型，未见胃肠蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛，腹部未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及，各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。
            5.辅助检查：ECG：房颤，完全性左束支传导阻滞。
            二、初步诊断
            入院诊断：扩张性心肌病
                      心律失常
                          心房颤动
                          完全性左束支传导阻滞
                          短阵室速？
                      心功能Ⅲ级
          
        三、诊断依据：
        1．患者中年男性，慢性病程。
        2．活动时心悸气短2年，休息后好转，未系统诊治。后反复出现心悸胸闷喘憋，活动耐力减低，尿少，双下肢水肿，咳嗽、咳白色泡沫状痰。
        3．既往无高血压冠心病史。
        4．查体：血压120/80mmHg。心律100次/分，房颤律。双肺可及干啰音。腹无压痛。双下肢不肿。
        5．心电图:房颤、左束支阻滞。UCG：心脏四腔均增大，室间隔、左室后壁运动减弱，心肌收缩力广泛下降。
        四、鉴别诊断：
        1．病毒性心肌炎：本病发病前1-3周有病毒性感染，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状，查体可闻及肺部湿啰音，心前区可闻及心动过速、第三心音及杂音。X线检查可见心影扩大。心电图:各种心律失常、ST-T改变、低电压改变。UCG：心肌收缩力广泛下降。心肌酶增高及病毒学检查可加以鉴别
        2．冠心病:本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如**肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合ECG、UCG、心导管检查可以鉴别。
        3．先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。
        五、诊疗计划：
        1.完善血、尿常规，生化、凝血、血气检查，UCG、胸片、腹部B超、Holter检查以明确诊断
        2.请上级医师看病人，完善诊疗计划

韩*旭

***                                                病 程 记 录
            患者***，女，**岁，主因“反复性心悸伴胸闷乏力2年，加重6个月。  ”入院。
            一、病历特点
            1.患者老年女性，慢性病程。
            2.患者2年来无明显诱因出现心悸、胸闷，伴有多汗、烦躁易怒、乏力。无明显排便次数增多、肌萎缩，不伴有眼涨痛畏光。近半年上述症状加重，伴反复出现下肢水肿，夜间阵发呼吸困难，坐起后可缓解，伴出汗。于外院就诊，查甲状腺功能诊断"甲状腺功能亢进"。给予心得安等药物治疗症状控制欠佳，为进一步治疗经门诊收入我科。患者发病以来精神睡眠差，食量正常，尿量正常，大便尚正常，体力及体重无明显变化。
            3.既往史：良好，高血压1年，最高160/110mmHg，未规律服药。无肝炎、结核及其他传染病史。无外伤史。无手术史。青霉素过敏，无输血史。
            4.查体：T 36.2℃ P80次/分 R20次/分 BP121/73mmHg
            发育正常，营养良好，神志清楚，自主**，查体合作。全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身皮肤未见水肿，全身皮肤未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双侧眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，调节及[根据相关法规进行屏蔽]反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛。鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛，口唇颜色正常，伸舌居中，咽部正常，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉搏动正常，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺未见肿大，质软，未及结节，未闻血管杂音。。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，不大，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。未见胃型，未见肠型，未见胃肠蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛，腹部未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏未触及，各输尿管压痛点无压痛，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。
            5.辅助检查：外院：甲状腺CT：双侧甲状腺增大明显，右叶可见1.5×1.0cm结节。
              血TSH 0.15uIU/ml，  FT3 6.03 Pmol/L，  FT4 26.21 Pmol/L。
            二、初步诊断
            入院诊断：心悸原因待查
                      甲状腺腺瘤？
                      甲亢
                  高血压病3级（极高危）
          
        三、诊断依据：
        1．患者老年女性，慢性病程。
        2．反复心悸胸闷伴有多汗、烦躁易怒、小腿水肿。为进一步治疗经门诊收入我科。
        3．查体：血压120/70 mmHg，其它生命体征无明显异常。甲状腺不大，未闻及连续性杂音。双肺呼吸音粗。心律80次/分。
        4．实验室检查：FT4增高，TSH减低。
        四、鉴别诊断：
        1．单纯性甲状腺肿：无甲亢症状。甲状腺摄碘率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb、TPOAb阴性。
        2．嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤的高代谢征候群、心动过速、神经精神症状、眼睑挛缩和糖尿等酷似甲亢，但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压，血及儿茶酚胺及其代谢产物升高，肾上腺影像检查异常等，均有助于鉴别。
        3．神经症：可有相似的神经、精神征候群，但无高代谢征候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。
        4.淡漠型甲亢：多见老年患者，甲状腺肿、高代谢征候、眼征不明显。该病人表现神志淡漠，乏力、反应迟钝，不伴房颤。年老者可伴心绞痛、心梗，进一步检查以除外。
        5.甲亢性心脏病：多见男性患者。表现为心脏扩大，心律失常，或心衰。排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，症状得以恢复才可诊断。
        五、诊疗计划：
        1.完善辅助检查以明确诊断，行UCG了解心脏结构和功能。检查核素及肿瘤五项明确结节性质，明确离子水平。
        2.请普内科医师会诊，协助治疗。
        3.给予心得安逐渐减量，明确诊断后给予相应治疗。

索**生

谢谢,我也正找呢:L

l****0

很好，希望能够建成转贴，大家在里面能够学到更多知识！！:)
尤其是鉴别诊断，很不错！！

九***高

谢谢大家，对我的帮助很大！！:handshake

我****的

我今天也是刚被主任训了一顿,正好和大家学习了.