2007年心血管病介入治疗进展盘点

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姜铁民教授谈：2007年心血管病介入治疗进展盘点
**医学院附属医院 作者：姜铁民　 2007-12-14

关键词：姜铁民 介入治疗 CTO  急性心肌梗塞  左主干病变  药物治疗  PCI  药物洗脱支架  主动脉内球囊反搏  OAT  Courage研究  不稳定型心绞痛  二级预防 他汀类药物
编者按：近年来随着冠心病、心律失常及先心病等心脏介入技术的普遍开展，瓣膜病的微创介入治疗也已成功地应用于临床，尽管还不普遍但取得了令人信服的临床效果。经皮瓣膜植入以其手术相对简便、创伤性明显减小及安全可靠性正日益受到重视。目前我国的心脏介入治疗在某些领域已处于领先地位，如冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗，左主干的介入治疗，急性心肌梗塞（AMI）的干细胞治疗等。随着介入治疗的理念的不断更新，今后几年必将有更新更快的发展，姜铁民教授就今年与心血管介入治疗有关的几个问题作了详细、精彩的介绍。     

      近年来随着冠心病、心律失常及先心病等心脏介入技术的普遍开展，瓣膜病的微创介入治疗也已成功地应用于临床，尽管还不普遍但取得了令人信服的临床效果。经皮瓣膜植入以其手术相对简便、创伤性明显减小及安全可靠性正日益受到重视。在外周动脉入路困难的瓣膜病患者，开胸介入进行瓣膜植入也取得了成功，随着病例数的增加、经验的积累，相信临床应用会进一步推广普及。目前我国的心脏介入治疗在某些领域已处于领先地位，如冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗，左主干的介入治疗，急性心肌梗塞（AMI）的干细胞治疗等。随着介入治疗的理念的不断更新，今后几年必将有更新更快的发展，现仅就今年与心血管介入治疗有关的几个问题简述如下：

　　左主干病变的介入治疗
　　左主干病变介入手术治疗比单纯药物治疗明显降低死亡率，随着介入技术的发展，无保护左主干病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经取得很好的临床效果，成功率几近100%。尽管目前临床研究的样本量还不够大，指南建议的适应症最高也仅为Ⅱa类适应症C级证据等级，但临床治疗的病例数在逐年增多，复杂程度也越来越高。应强调的是左主干病变的PCI治疗应严格遵循适应症，进行标准的技术操作，植入药物洗脱支架（DES）所得的临床结果也是较好的。一年来我们对40余例择期及急诊病人实行了无保护左主干的PCI治疗，取得了很好的临床效果，所有的病人均置入了药物支架，尽管例数较少，未见急性及亚急性血栓形成的增加。
　　急性心肌梗塞无保护左主干行紧急PCI治疗是可行的，可在很短时间迅速恢复冠脉血流，改善血流动力学，挽救患者生命，尤其是血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用改善了治疗效果，提高了手术的成功率，改善了院内和远期的生存率。AMI伴心源性休克以尽早行PCI为佳，可明显降低住院病死率和改善长期生存。在主动脉内球囊反搏（IABP）和左心室辅助装置支持下进行PCI，可达到稳定血流动力学和进一步降低死亡率的目的。在AMI病人中置入药物洗脱支架（DES）还是金属裸支架（BMS）仍有较大的争议。紧急冠状动脉搭桥手术（CABG）在我国技术上还存在很多问题，通常手术前准备的时间过长延误了抢救病人的时机，而介入治疗可在很短的时间完成，可优先采用。

　　经桡动脉PCI
　　经挠动脉PCI治疗越来越广泛地被广大介入医生采用，病人相对较舒适而乐于接受，其并发症也相对较少。但行挠动脉PCI技术要求较高，学习曲线长，解剖变异多，相对于股动脉指引导管的支撑力差，进行复杂病变的操作及使用诸如旋磨等特殊器材时导管的管腔还不够大。还会有挠动脉痉挛、闭塞及前臂血肿等并发症的发生一旦出现会增加病人痛苦及心理负担，延长住院时间，增加费用也影响下次的操作。要加强预防，规范操作。手术中要全程透视，导管导丝遇有阻力停止推送，再透视观察推送困难的原因，另外，适当增加抗凝的强度及注意缩短术后压迫止血时间也是有益的。我院目前约有90%的病人是经桡动脉进行PCI治疗的，临床成功率与股动脉无差别。

　　CTO
　　冠脉CTO病变的介入治疗，我国很多医院具有较高的水平，开通CTO对改善患者生活质量、缓解心绞痛症状和减少CABG比例具有肯定的疗效，对改善生存仍有争议。有研究显示多支病变伴CTO比不伴CTO者心脏事件发生率增加（37%：25%），CTO开通组5年以上长期存活率显著高于未开通组。
　　专家认为：有心绞痛或呼吸困难、有存活心肌、闭塞血管＞2.5mm者，任何两条存在都有指征进行 CTO的PCI治疗。CTO开通可延长病人存活时间，还可改善心功能并干预左室重构。
　　CTO操作技巧今年又有进一步提高，平行及逆向导丝技术应用更加普遍，改良的介入器材更加丰富。但安全性也要引起高度重视。冠脉穿孔、心包填塞等并发症常有发生。

　　对比剂肾病
　　对比剂肾病（Contrast-induced neph**athy CIN）是指在无其他原因时应用碘对比剂后引起的急性肾功能降低。其血清肌酐水平与基线值相比有短暂的升高。一般CIN血清肌酐水平的相对值增加≥25%或绝对值比基线高出0.5mg/dL以上。CIN的总发生率估计0.6%-2.3%, 心血管病人行血管造影的发生率为3.3%-14.5%。通常注射碘对比剂后的24-48小时内血清肌酐值会一过性增高，7-10天内回落到接近基线水平。
　　对比剂的肾毒性是通过作用于肾小管细胞的毒性作用以及肾髓质缺血造成的。以往认为渗透压是造成肾毒性的主要原因，等渗对比剂对肾脏的损害会比所有的低渗对比剂都小。但有些研究认为高粘稠度的对比剂会使更多的红细胞积聚，肾微循环血流停滞及肾髓质血流减慢。粘滞度及对比剂本身的分子毒性在CIN的发生上起更大的作用；渗透压在290-800mOsm/kg的范围内对肾脏是没有毒性的。CIN大多为一过性肾损害，但仍有较高的肾功能衰竭的发病率和病死率，占医源性肾衰的第三位，应引起高度重视。要及时处理和纠正危险因素，围手术期水化，停用肾毒性药物，尽量少的对比剂用量，和选择肾耐受性好的对比剂可明显减少CIN的发生。

　　OAT及Courage研究:
　　OAT研究表明AMI常规晚期开通梗塞相关动脉是不合适的。开通闭塞血管仅适用于不稳定型心绞痛患者或心肌梗塞后仍有胸痛的患者。该实验入选了2166例ST抬高的AMI患者，梗死相关动脉（IRA）在心梗后3-28天仍处于闭塞状态。分成常规PCI治疗和药物治疗两组，临床随访四年，两组致死及非致死性再发心肌梗死无差别，心脏功能及总死亡率两组也无差别。
　　OAT在现实世界对临床实践中大多数心肌梗塞后病人治疗策略是否具有指导意义？
　　分析OAT，其临床实验设计存在很多缺陷， 5年的入选时间过长，而且26个国家200多个中心仅入选了2166例符合条件者，平均每个中心每年入选2例病人，且绝大部分为单支病变，不能反应真实世界的临床情况。长期随访率低，应用DES低（8%），术中发生无复流及慢血流较高，对临床结果会有影响，降低了该研究的效力。因此OAT的代表性受到普遍的质疑，并认为他具有与Courage研究一样的可信度。
　　Courage研究认为介入治疗在急性心肌梗塞、高危的非ST段抬高的急性冠脉综合征可以明显减少死亡。对稳定的冠心病患者，介入治疗只是缓解心绞痛症状和改善心肌缺血，并不能改善预后。其实验设计也存在很多不合理的地方，结论未被广泛接受。但是，应该强调和理的药物治疗至关重要。冠状动脉轻微病变即可发生心脏事件，已为大家所认知。强调做好二级预防，强化药物治疗不容忽视。理想的药物包括他汀类药物，抗血小板药物，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂和?受体阻滞剂，可明显地改善冠心病患者的预后。
　　对于左主干病变，严重的三支血管病变以及合并心功能不全的患者，血运重建可延长患者寿命，减少心肌梗塞发生，当药物治疗缓解症状不理想时积极的介入治疗策略可使患者获益，此时可行介入治疗，但要规范地使用心脏介入技术。强化药物治疗和控制危险因素是血管重建治疗的基础。

　　关于药物支架的晚期安全性：
　　已有数个随机及注册研究显示药物洗脱支架（DES）早期血栓及晚期血栓发生率与金属裸支架比较无统计学差异，DES不仅能降低再次血运重建率，而且还有进一步降低总死亡率的趋势。药物支架的安全性得到进一步的肯定，但是病理学家证实DES植入后一年仍有约30%的病人支架内皮覆盖仍不完全，仍存在晚发血栓的风险。我们要特别强调DES使用后的双重抗血小板强化治疗时间要大于一年。而在不能坚持或不适宜服用双重抗血小板药物的病人，可选择金属裸支架较好。有关DES于BMS的对比实验研究仍在继续，会进一步阐明DES的安全性和有效性。

　　冠心病一站式杂交手术
　　心脏内外科医生合作为同一病人进行外科CABG手术及冠脉介入治疗国内也进行了尝试，今年的TCT国际会议上阜外医院成功转播了外科搭桥和内科介入的杂交手术，获得极高的评价。随着我国经济水平的提高，更多的医院会具有设备条件和技术水平，使更多的病人受益。

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