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1．吴少怀医案——心肺阴虚，胃热上逆
某女，30岁，干部，1964年5月8日初诊。
病史：1956年曾做心脏二尖瓣手术，近几年来，思劳太过，胸膈发闷，咳嗽，痰白粘，口苦，胃不思纳，恶心欲恶，气短乏力，夜不能眠，二便调，腰痛，月经量多，色红，8～9天才净，白带较多。舌苔薄白，脉寸濡小，余细小数。
［辨证］心肺阴虚，胃热上逆。
［治法］补虚清热，降逆和胃。
［方药］济生橘皮竹茹汤合百合苏叶煎加减。
橘皮9g，竹茹9g，沙参9g，生甘草4．5g，麦冬9g，生杷叶9g，茯苓9g，生百合9g，苏叶0．9g，炒枣仁9g，丹参9g，川贝母9g，知母6g，水煎眼。
5月13日二诊：服药5剂，咳嗽减轻，夜寐转佳，胃纳增进，二便均调，仍胸闷气短，白带多，舌苔薄白，脉左寸沉细，余沉细弦。按上方去丹参，加炒山药9g，水煎服。
5月22日三诊：服药8剂，夜眠正常，未再呕恶，胃纳佳，精神好，唯感胸闷，中午咳嗽，痰少，舌脉同前，按一诊方去竹茹、生枇杷叶、苏叶、麦冬，加远志4.5g、当归9g、炒谷芽9g，水煎服。
后经随访，夜眠一直很好。
［按语］本例病于心脏手术后，病本在于思劳太过，五志化火，消烁阴液，心肺阴虚，心神不宁，故出现胸膈发闷，咳嗽痰白，气短乏力，夜不能眠等症状；病之标在于久病胃虚，气失和降，故有口苦、纳少、恶心欲呕。若以补虚清热只治其本，则胃气不和难以消除；若降逆和胃治其标，则心肺阴虚和内热不能解除，诸脏不和，阳不变阴，自然不寐。故应补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道去其邪，方以百合知母汤加川贝养阴清热，止嗽化痰，加炒枣仁，丹参滋养心液，加苏叶引阳入阴，以通其道；加陈皮、竹茹、沙参、麦冬、杷叶、茯苓、甘草和胃降逆，补虚清热，如此标本兼顾诸脏恢复，神安入眠，余症皆除。（济南市***委员会卫生局，《吴少怀医案》整理组．吴少怀医案．济南：山东人民出版社，1978．43～44）
2．岳美中医案——肝胆郁热挟痰
男，35岁。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小，曾服酸枣仁汤一周未获显效。
［辨证］ 肝胆郁热挟痰，扰及心神，致使夜寐不宁。
［治法］ 清胆豁痰安神。
［方药］ 温胆汤加味。
广陈皮4.5g，清半夏9g，云茯苓9g，炙甘草6g，枳实3g，竹茹9g，石菖蒲6g，炒黄连1．5g。
服药一周后，已不服安眠药即可入睡3～4小时，烦躁亦减，腹仍胀满不舒，舌脉如故，又以此方加减，服至月余，上证基本痊愈。
［按语］ 本例根据患者睡后易惊，精神不振，易于烦躁，舌苔黄厚，左关弦滑等症状，辨证为肝胆郁热，痰扰心神证，投温胆汤加石菖蒲、炒黄连，方中加石菖蒲意在芳香化湿，醒脾健胃，豁痰通窍，以解纳食乏味之苦，与半夏、陈皮、茯苓同用，和胃利湿，以除腹胀之症。由于以温胆汤清肝胆之郁热，豁痰湿之滞，调畅胃气，使气机和畅，心神得安，故守方月余，基本痊愈。（中医研究院．岳美中医案．北京：人民卫生出版社，1978．97）
3．何世英医案——心气不足，心阴亏损，胆虚不眠
某女，50岁，工人。1983年6月9日初诊。
患者顽固失眠半年。于10余年前野外旅行中突感心慌，经心电图诊为心动过速。此后每遇劳累则复发，经治疗好转。由于反复发作，因而精神负担较重，常致失眠。近半年来经常彻夜不眠，有时只能入睡1～2小时，但也被噩梦惊醒，由于长期失眠，每天都感头晕、头重、精神不振、食欲不佳，服各种西药安眠剂均无效。
来诊时证见：面色不华，舌质稍淡、苔白腻，脉细而弱。查心前区触之无猫喘，心律80次／分；心界不大，心音清，律齐，于心尖部可闻Ⅱ级吹风样收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音。胸片：符合二尖瓣型风心病X线表现。
［辨证］ 心气不足，心阴亏损，胆虚不眠。
［治法］ 养心安神。
［方药］ 茯神12g，丹参10g，生龙齿15g，竹茹10g，陈皮10g，麦冬12g，远志6g，炙甘草5g，酸枣仁15g，3剂。
6月12日复诊：服上药第1剂，夜可入睡眠，连续3天均如此，且很少做梦。精神好转，紧张心情略减，头晕头沉重减轻，纳食稍增，苔腻已不著，脉细略数。治已初效，仍按原方加党参10g，9剂。
6月23日三诊：汤药共服12剂，每夜均能睡眠6个小时以上，很少作噩梦，心情较差，面色转华。纳量显增，头晕、头重、心烦、心悸等均消失。自服中药后，一直未用西药安眠剂，疗效益彰，不宜更方，照原方再进，仍每天1剂。
7月4日四诊：一般情况均好，睡眠始终安稳，为了方便，患者要求改服丸药，仍照原方不变，配丸药，加蜜每丸9g重，早晚各服1丸。
7月28日五诊：所配丸药已服2周，效果一如汤药，近日炎暑闷热，也照样睡眠如常。患者一般情况均好，心情较愉快，兴致勃勃地将疾病见好情况，特来报告。
［按语］顽固失眠，中医称不寐，不寐轻则难以入寐，或寐而易醒，醒后难于再寐，也有似睡非睡寐而不安，重则彻夜不寐。不寐的病因既多，病机也较复杂，它涉及到精神、气血、脏腑功能等各个方面的失调。
本例因情志不舒，思虑过度，劳伤心脾，导致心阴亏损，气血两耗，以致神不守舍，胆虚不眠。故初诊处方以丹参、麦冬、酸枣仁、远志、炙甘草养心，茯神、龙齿安神，伍以温胆汤加减，除烦入寐，而取得心神安定之功。初诊获效，药力尚需加强，故复诊加党参补中气，益助心脾。不意从此长驱直入，疗效益彰。人尽皆知，西药安眠既有效又服用方便，但顽固失眠长期服用安眠药，不仅逐渐失效，而且加大剂量则有毒之虞。对顽固性失眠来说，即使加入大剂量，效果也往往不理想。中药的安眠作用，一般为人们所不重视，甚至抱有怀疑态度。实际上，中药不仅有一定的安眠作用，而且对顽固性失眠的疗效往往较西药满意，且长期服用并无副作用。只要按照辨证论治的特点，根据失眠的不同证候表现，采取不同的方法治疗，疗效还是比较满意的。（陈镜合，陈伟坚，程方，等．当代名老中医临证荟萃．广州：广东科学技术出版社，1991．77～79）
4．蒲辅周医案——阴虚脾弱，肝脾失调
张某，女，45岁，1963年1月15日初诊。
失眠、耳鸣已十余年，疲劳和月经来潮前则甚，有时头晕疼，精神紧张则甚。诊为神经衰弱，纳差无味，腹胀噫气，大便日行三、四次。脉两寸沉细，左关弦在，右关沉迟，尺沉弱，舌质淡，苔白腻。
［辨证］ 阴虚脾弱，肝脾失调。
［治法］养阴柔肝，兼调脾胃。
［方药］白人参一钱，茯神二钱，白术一钱半，炙甘草一钱，黄精三钱，炒枣仁三钱，山药二钱，山萸肉一钱半，桑寄生三钱，香木瓜一钱半，龙眼肉二钱，松节三钱，地骨皮三钱，7剂，隔日一剂。
复诊：精神好转，耳鸣、失眠亦减轻。饮食增加，大便转正常。脉已在弦大，舌质正常，继宜养阴潜阳。原方以五倍量，加龟甲三两、枸杞子一两，煎熬成膏，每晚一汤匙，开水冲服。
三诊：服药后病情再减，继宜柏子养心丸20丸，早晚各1丸，丸剂缓调。
［按语］本例失眠、耳鸣、纳差，消化不好，脉证属阴虚脾弱，肝脾失调，用四君加养肝之品加减，肝脾合治。因脾弱，故用地骨皮易丹皮，黄精易地黄；病情好转后，用柏子养心丸，养心安神而调理。（中医研究院．蒲辅周医疗经验．北京：人民卫生出版社，1976．176～7）
5．施今墨医案——肠胃壅阻
某男，62岁。10日前饮食过饱，旋即睡卧，醒来即感胸胁胀痛不适，未作医治。胀满不减，头晕而不痛，二便均不通畅，近一周来，晚间辗转反侧，难于入寐，目合即梦，因之精神困倦，体乏无力，毫无食欲，恶心欲吐。舌苔垢腻，脉象沉滞，两关均盛。
［辨证］年逾耳顺，生理机能自较壮年为弱。今又暴饮暴食，积滞难消，肠胃壅阻，遂生胀满。经云：“胃不和则卧不安”。
［治法］调气机，利二便。
［方药］炒枳壳4．5g，紫油朴4．5g，佩兰叶10g，青皮炭4．5g，薤白头10g，车前草10g，旱莲草10g，全瓜蒌18g，炙草梢3g，莱菔子6g，广皮炭4．5g，旋覆花（代赭石12g同布包）6g，半夏曲（北米12g同布包）10g，晚蚕砂（炒皂角子10g同布包）10g。
二诊：服药三剂，大小便较前通畅，胸胁胀满大减，睡眠已如常时，但梦稍多而已，头晕时痛尚未见效，视物模糊，仍遵前法，另加清头目之品。前方加：紫石英10g，石决明18g，紫贝齿10g，草决明10g。
［按语］本案由于食积不化，肠胃不和，因而胀满不舒，影响睡眠。宗《内经》“胃不和则卧不安”之旨，以调气机和胃肠为法，盖年事已高，不能滥用承气之类涤荡积滞，防其邪去正衰，只用消导缓通之剂，使其二便通利，宿食得下，气机顺调，胃和睡安。若因年老体衰，补其中气，则必气滞更增胀满，本案照顾周到，用药得当。晚蚕砂配皂角子有软便之效，尤对老年体弱而大便不畅用之最宜。（祝湛予，翟济生，施如瑜．施今墨临床经验集．北京：人民卫生出版社，1992．170～171）
6．赵绍琴医案——肝胆郁热
传某，男，46岁，1992年7月6日初诊。患失眠症20余年，每晚需服安眠药方能入睡。现面色发青，头晕目眩，心烦急躁，夜寐梦多，纳食不香，舌红苔白且干，脉弦滑且数。
［辨证］肝胆郁热，气机阻滞，热扰心神。
［治法］泄肝热，调气机。
［方药］蝉衣6g，片姜黄6g，柴胡6g，黄芩6g，枳壳6g，川楝子6g，竹茹6g，僵蚕10g，大黄1g，焦三仙10g，冰红花10g。
服药3剂失眠好转，服10剂后，不服安眠药亦能入睡眠。又以原方加减调治30余剂，睡眠基本正常。
［按语］失眠一症，方书多责之于心，习用枣仁、柏仁、合欢、夜交藤等药，养心安神以求安寐。此案患者失眠20余年，诸法尽试，不能奏效，是治未对症也。其失眠伴心烦急躁、夜寐梦多是肝经郁热之象，其面青、眩晕亦为肝之病状，脉弦滑且数，更是肝热之征，何以舍肝而他求耶？故治以泄肝热，调气机其求寐安。用升降散加柴胡、黄芩、川楝子泄其肝热，加焦三仙、水红花子疏调胃肠，再加竹茹、枳壳，即合入温胆汤意，故能三剂即效，一月痊愈。失眠一症，先生多从肝调治，用升降散加减，每每奏效甚捷。其辨证眼目，在于心烦急躁、夜寐梦多、脉象弦数、舌质红绛。凡见此脉症，俱作肝经郁热，治无不验。（彭建中，杨连柱，赵绍琴．赵绍琴临证验案精选．北京：学苑出版社，1996．143～144）
7．朱锡祺医案——阳虚痰蒙
栾某，男，42岁。长期精神萎顿，四肢倦怠无力，遍体虚浮，嗜睡眠，[根据相关法规进行屏蔽]片刻即呼呼大睡，有时乘车亦会入睡，呼之则醒，醒后复睡眠。平素畏寒而不怕热，大热天亦很少出汗。纳谷不振，大便溏薄。体型矮胖。脉沉迟，苔白腻。
［辨证］ 阳虚痰蒙。
［治法］温阳化湿，导痰开窍。
［方药］半夏6g，陈胆星6g，石菖蒲6g，茅术9g，川朴6g，陈皮6g，补骨脂9g，附块9g，益智仁6g。
以上方加减，连续服药两个月后，浮肿消退，大便转实，精神得振，胃纳亦佳，嗜睡症获得治愈。
［按语］阳主动，阴主静，阳虚阴盛，故而嗜睡眠。中医学理论认为：“脾气虚则怠情嗜卧”，“脾胃受湿，沉困乏力，怠情嗜卧。”患者体格丰肥，体肥者多湿，脾恶湿喜燥，湿困脾阳，脾阳不振，运化无权，临床可见：纳呆，便溏，身重，嗜睡等症。苔白腻、脉迟缓，系痰湿内阻所致。脾主四肢肌肉，脾气虚弱，水湿内停，溢于肌肤，故而遍体虚浮，精神疲乏。方中茅术、川朴、陈皮，取平胃散之意，以燥湿健脾；半夏、胆星、石菖蒲，化痰降逆开窍；命火式微，故不怕热，但胃寒，拟以附块、补骨脂、益智仁，温壮真阳，益火之源，以运脾阳，脾运得健，诸症均解。全方宗温阳化湿、导痰开窍之法，连续服药60余贴，临床症状消失而愈。（[根据相关法规进行屏蔽]．中国现代名中医医案精华（二）．北京：北京出版社，1990．1007）
8．李克绍医案——阴血亏虚，气机失调
孟某，女，42岁。初诊：1984年3月5日。两个月来，每晚在7时左右出现嗜睡眠，不能自制，沉睡一小时左右便醒，醒后一切如常。每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戌时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以作纠正，但取卧位后反不能入睡眠，导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的经验方，都未取效，于3月5日由人介绍，请予施诊。察其形体略胖，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍微。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。
［辨证］ 阴血亏虚，气机失调。
［治法］滋阴养血，升降气机。
［方药］生地9g，熟地12g，当归9g，白蔻仁6g，枳实9g，陈皮9g，甘草6g，炒杏仁6g，红花6g，升麻6g，生姜三片。水煎，下午2时服，每日1剂。
一剂药进后，当晚未发作嗜睡眠，仅在7时许稍有困意，但已能自己抑制。药进4剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至9时左右。察舌质如前，脉滑稍数。前方去白蔻，加白芍9g，细辛1g，服法如前。
二诊：3月15日。上方药服3剂，嗜睡眠、困倦等证均已消失。患者追述过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。处方：生地9g，熟地12g，当归9g，炒杏仁9g，升麻3g，枳壳6g，红花6g，炙甘草6g，紫菀9g，苏梗6g，生姜二片。上方药共服4剂，痊愈。（彭建中．中医古今医案精革选评（二册）．北京：学苑出版社，1998．1257～8） |
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发表于 2006-12-15 15:57
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