【病例讨论】+反复右上腹隐痛半年余

s****j

病人女性，51岁。因“反复右上腹隐痛半年余 ”入院。B超提示：“胆囊内有一 1.2cm ×1.5cm结石 ”。术前诊断“慢性胆囊炎，胆囊结石 ”。经完善术前准备在全麻下行 LC，术中证实为“慢性胆囊炎，胆囊结石”，术中从剑突下戳孔取出胆囊，手术过程顺利。术后给予抗炎、输液等对症治疗。手术后第 2天下午病人出现脐周阵发性疼痛，予解痉等对症治疗后症状缓解。术后第 6天，病人腹部仍有疼痛。体检:：T 37.6℃,皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，全腹轻度膨胀，中上腹轻压痛，在脐缘切口下可扪及一约 2cm ×2cm ×2cm肿块。局部有压痛，肠鸣音亢进，偶可闻及气过水声，腹部拍片提示“小肠不完全性梗阻”。经胃肠减压、抗炎、输液等对症处理24h腹痛无缓解，中腹部有腹膜**征。于术后第 7天在全麻下行剖腹探查术。
请对该疾病的诊断、可能的原因及防止谈谈。

g****1

临床诊断：脐嵌顿疝
可能原因：手术结束后腹腔内气体自脐部戳孔排出时致小肠进入腹壁戳孔所致。我们没发生过这样的病例，但学习文献上有相关报道。
预防措施：LC手术结束时排气速度不宜过快，宜从上腹部戳孔排气，排气结束后可用布巾钳轻提脐部，减少脐部戳孔与大网或小肠粘连，对腹壁较大的戳孔要予缝合修补。术前交代应予提及。
治疗方法：手术。

爱*织

基本同意楼上的诊断，但嵌顿物我更加倾向于网膜！
由于肠管润滑且患者平卧等因素加之腹壁戳孔很小很难造成嵌顿。
我以为当手术结束撤除TROCAR时有可能历连带大网膜或者由于气体排出时将大网膜推挤入腹壁形成索条，当肠蠕动恢复后由于索条羁绊从而导致肠梗阻的可能倒还是有的。
另外，腹壁戳孔后形成的血肿，与肠管相粘连的可能也是存在的。

s****j

诊断：腹腔镜胆囊切除术后并发Richter疝。即部分小肠嵌入脐部戳孔内而致小肠不完全性梗阻。
原因：(1)缝合腹壁穿刺孔(特别是脐部穿刺孔 )时未缝合腹膜壁层。(2) 麻醉苏醒过程中吸痰、拔除气管插管等**均可使病人腹压急剧增加，而使部分肠壁疝入戳孔。(3)解除气腹时的“烟囱 ”效应。 (4)术后腹胀。但未能确实闭合戳孔是其主要原因。
防止：(1)手术结束时应采用手挤压法排出腹腔内 CO2。(2)在缝合脐部戳孔时应严密缝合腹膜壁层，同时不能留有死腔。(3)及时处理术后腹胀。(4) 出现戳孔疝应注意戳孔旁的体征。LC术后脐周出现痛性肿块，是血肿、感染抑或戳孔疝？须认真加以鉴别。超声可清楚看到腹膜缺损及疝入的肠管，从而证实诊断。发生戳孔疝后可将戳孔略加扩大，如嵌顿肠壁无血运障碍，将其还纳腹腔，并将腹膜确实缝合即可。

f****1

诊断腹腔镜胆囊切除术后并发穿刺切口r疝。发生率约0.1％－0.3％。疝内容物常为小肠和网膜，以前者最常见，易发生在下腹部和脐部穿刺孔处。由于上腹部有较发达的肌肉组织，疝发生的机会较少。原因：1.肥胖女性：此类病人腹肌不发达，当套管**破筋膜后极易形成穿刺切口疝，尤其是使用大口径套管针情况下。2.长期使用甾体类皮质激素：长期使用此类药物的病人，常引起肌肉萎缩、皮肤变薄、腹壁脂肪堆积和易患感染，使疝的机会增加。3.麻醉因素：术者拔套管时，如病人苏醒过程中剧烈咳嗽或呕吐，易发生该并发症。4.使用大口径套管或扩大切口：术后未充分缝合筋膜。5.其他：1）.使用“筋膜固定器”固定套管时，因筋膜广泛缺损，穿刺切口疝形成的危险因素增加。2）.当腹内压尚未充分降低时迅速拔除套管，可能使肠管嵌顿于穿刺孔处。3）.腹腔镜手术操作时间长，筋膜易受损伤或被拉长。预防：1.套管针插入部位切口应尽可能小于5mm，高危因素病人尽量使用小的套管针。2.拔套管针前应放尽腹腔内气体拔时应在直视下进行以便及时发现和处理疝入穿刺口处的肠管或网膜。对大于10mm的穿刺孔，在拔除套管后要插入小指仔细检查是否有肠管和网膜，然后直视下缝合筋膜层。3.对胆囊内大的结石可先行钳夹碎石，或用液电波、超声波、激光等碎石，然后再从穿刺孔处取出，可避免切口的继续扩大。治疗：根据不同情况可采取腹腔穿刺切口疝修补术或再剖腹术。

z****8

tongyi 同意2楼的说法

z****8

tongyi 同意2楼的说法

s****j

有没有加分的？老大