介入性超声在妇产科中的应用

成**寇

介入性超声(interventional ultrasound)指在超声显像引导下将穿刺针、导管、药物或操作器械等正确放置到所要到达的病灶、囊腔、体腔或经特定部位达到定性诊断和治疗目的一种技术。介入性超声作为现代超声医学的一个分支， 在 1983 年哥本哈根世界介入性超声学术会议上被正式确定。自1988年文献报道超声引导下介入诊治在妇产科应用后， 十余年来此项技术已广泛应用在妇产科领域。为妇产科疾病的早期诊断及处理提供了影像依据， 使原来需要传统手术治疗的疾病可以得到保守治疗， 免除手术痛苦。
　　 通过超声介入在计划生育中的应用，人流、节育环的取出等手术的安全性得到大大提高。
  一、超声介入在计划生育中的应
1.人工流产术
　　常规人工流产术术者是在盲视下全凭临床经验及手感操作， 易发生并发症。超声引导下人工流产术克服了常规人工流产术盲目性带来的许多问题。近直视下手术能在显示屏上直观显示妊娠囊着床部位、子宫畸形类型、明确肌瘤与妊娠囊位置关系， 指导术者宫腔操作方向、深度、实时引导器械准确定位， 缩短了手术时间， 减少术中出血， 降低人工流产综合征的发生。
2.取宫内节育器术
　　绝经多年， 取宫内节育器难度较大， 操作中极易发生宫内节育器断裂、子宫穿孔等并发症。采取超声监视引导下取宫内节育器， 避免了盲目操作， 减少损伤， 提高了安全性。
3.输卵管通液术
　　超声引导下输卵管通液术直观、动态的观察整个通液过程， 而传统的通液术只能凭手术操作者的感觉， 准确性低。因此超声引导下输卵管通液术可作为诊断输卵管是否通畅的首选方法。
4.疑难宫腔手术
　　如畸形子宫妊娠的刮宫术， 胎盘残留的清宫术，宫内节育器取出困难， 葡萄胎多次刮宫， 过期流产刮宫术等。随着超声技术的广泛应用， 在超声引导下进行宫腔操作使原来复杂、盲目、困难的宫腔手术变得简单、安全、可靠、快速。
　　 超声介入同样应用于妇科疾病的治疗，如盆腔囊肿、卵巢肿瘤以及异位妊娠等，且都取得了较好的效果。
二、超声介入在妇科中的应用
1.盆腔囊肿
　　盆腔囊肿是妇科常见病， 包括非赘生性囊肿和赘生性囊肿。前者如滤泡囊肿、黄素囊肿、黄体囊肿等，大部分可自行消退; 而后者如单纯性囊肿、巧克力囊肿以及卵巢其他囊性肿瘤等均需要治疗。临床上又以巧克力囊肿较为多见， 国内报道发病率为 15%～20%。腹腔镜是治疗子宫内膜异位症(EMs) 的较普遍的方法。但术后复发率高， 价格昂贵， 患者痛苦多。对于有多次手术史盆腔粘连严重、术后复发、药物控制效果不佳者可以采用超声引导下的介入治疗。由于超声介入治疗具有损伤小、痛苦轻、无严重并发症等特点， 患者易于接受。
　　介入治疗巧克力囊肿的适应证为: ①超声能清晰显示的直径>2.5 cm 的巧克力囊肿(腹壁切口皮下巧克力囊肿为>1.0 cm)。②无明显心、肺、肝、肾等脏器功能障碍及酒精过敏等禁忌证。③穿刺针所穿刺的途径中没有重要器官和大血管遮挡。对患有巧克力囊肿并发不孕症的妇女， 应用介入性超声技术为治疗开辟了新途径。
2.卵巢肿瘤的早期诊断
　　卵巢癌是妇科常见恶性肿瘤， 发病率逐年上升，其 5 年生存率仅为 36%～39%， 缺乏特异性的早期诊断方法， 确诊时 60%～70%已为晚期。故早期诊断卵巢癌是降低卵巢癌病死率的主要措施。经**超声穿刺的适应证主要是对盆腔包块的性质进行细胞学或组织学检查， 以进一步明确诊断。对于晚期肿瘤或术后复发者， 在超声引导下取活检明确诊断后可在超声介入下作瘤体穿刺注药。
3.盆腔炎性包块
　　输卵管积水， 输卵管、卵巢积脓是妇科盆腔炎症的重要内容， 临床上单用药物抗炎或物理治疗效果欠佳。Nelson 等曾报道， 对单用抗生素治疗无效的盆腔脓肿患者， 经超声引导下穿刺抽液， 绝大部分得到有效治疗。抽液后加用抗生素(如甲硝唑等)冲洗囊腔， 再配合全身用药， 可进一步提高疗效。
4.异位妊娠的治疗
　　输卵管妊娠(FTP)是临床上最常见的异位妊娠，约占异位妊娠的95%。超声介入治疗异位妊娠是一种新的保守治疗方法。国内外报道有关超声介入治疗异位妊娠成功的资料。超声介入治疗异位妊娠较腹腔镜下穿刺治疗有以下优点: 因为超声引导下可清楚观察妊娠囊位置， 指导进针， 成功率更高， 即使穿刺失败后还可重复。而腹腔镜穿刺失败后宜行手术。包块及妊娠囊大小、盆腔积血量多少直接影响介入治疗的疗效。文献报道妊娠囊直径>0.6 cm， 包块直径>3.0 cm， 其治愈率为 70%～90%。超声介入注入甲氨蝶呤(MTX)治疗输卵管妊娠的成功率高于单用 MTX 静脉滴注组和单次肌注组， 且无明显不良反应。故**超声引导介入治疗输卵管妊娠具有简便、安全准确、疗效高等特点。并且超声介入注入MTX 治疗对于宫颈妊娠同样有效。
5.盆腔恶性滋养细胞肿瘤
　　盆腔恶性滋养细胞肿瘤的介入性治疗， 包括恶性滋养细胞肿瘤的卵巢黄素囊肿穿刺抽液和子宫内病灶药物注射。持续不消退或继续长大的卵巢黄素囊肿是恶性滋养细胞肿瘤的高危因素之一， 易引起囊肿破裂、扭转等并发症。中国早在 1981 年就已开展超声介入治疗卵巢黄素囊肿及黄素囊肿并发症，均十分有益。恶性滋养细胞肿瘤子宫内病灶定位后，经**超声探头上穿刺针穿刺， 可以在局部注入MTX， 并配合全身化疗使子宫内病灶早日治愈。
6.超声引导下的经**宫腔手术
　　经**宫腔手术是妇产科手术中的常用手术方法， 手术操作主要是凭医生的感觉进行， 存在一定的盲目性。介入性超声可使盲目手术为近直视下手术，既能清晰显示子宫位置、大小、屈度、病变部位， 又引导器械准确达到手术部位。常见超声介入的宫腔操作包括: ①宫腔镜手术: 包括超声引导下切除子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉及内膜增生样病变; 切除子宫不全纵隔; 超声引导宫腔镜下活检、宫腔粘连分解等。②输卵管梗阻的治疗: 在超声引导下使用专用输卵管导管和导丝对输卵管梗阻进行定位诊断， 并同时可以使用导丝对梗阻进行再疏通和通过导管向输卵管内加压注射药液辅助疏通治疗。
7.多囊卵巢综合征(PCOS)
　　PCOS 是妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，PCOS 患者的无排卵性不孕仅次于附件区域粘连所致不孕而居第二位。其病因目前还不十分清楚， 多认为与原发性卵巢异常、下丘脑功能异常、高胰岛素血症、原发性肾上腺功能异常等因素有关。目前临床上使用**易导致卵巢过度**综合征或多胎妊娠。而开腹卵巢楔形切除术可使输卵管及卵巢周围粘连发生率增加， 严重者可导致永久性不孕。腹腔镜下卵巢打孔术毕竟也是一种经腹手术， 操作复杂， 费用较高， 且全麻状态会导致相关并发症。超声引导下经**未成熟卵泡穿刺术， 是经卵泡穿刺抽吸未排卵卵泡内的卵泡液， 去除未成熟卵子及部分颗粒细胞， 可能会减少卵巢内的雄激素的合成，减少雄激素对卵泡成熟的抑制。同时颗粒细胞芳香化酶活性恢复， 使雄激素充分芳香化为雌激素， 卵泡局部雌激素上升， 雄激素降低， 使优势卵泡得以进一步增长， 以致卵泡发育并排卵，为 PCOS患者的治疗开创了一种简便易行的新途径。
　　 因其直观微创的特点，超声介入同样较好地应用于产前诊断与宫内胎儿治疗。
三、超声介入在产科中的应用
1.畸形胎儿引产
　　一些中晚期妊娠的畸形胎儿， 因某些部位过度积液可造成部分胎体明显增大， 从而导致分娩时从产道娩出困难。在超声引导下对胎儿在羊膜腔穿刺注药引产的同时进行胎儿宫内穿刺引流， 以达到减小胎儿体积并顺利经产道娩出的目的。在超声引导下行宫内畸形胎儿穿刺引流术， 方法简单， 直观安全且效果良好。
2.产前诊断
　　超声技术的发展使产前诊断和治疗技术得到了提高: ①超声引导下经皮脐静脉穿刺术(PUBS) 获取纯胎儿血标本， 可快速进行胎儿染色体核型分析，对胎儿基因异常、血液、免疫及内分泌系统疾病， 遗传代谢缺陷和胎儿病毒感染 (TORCH) 等有诊断价值， 是其他方法无法比拟的。②在超声引导下经腹羊膜腔穿刺抽取羊水 (PUMAC) 及脐静脉穿刺取脐血(PUMCC)，能够在产前准确诊断许多染色体异常的胎儿。
3.宫内胎儿治疗
　　①胎儿脐带血管穿刺及宫内输血治疗: 对母儿血型不合所导致的胎儿溶血性贫血、免疫性水肿， 可超声引导下经脐静脉穿刺进行宫内输血治疗。②先天性膈疝: 由于膈肌发育缺陷， 腹部脏器突入到胸腔内， 形成先天性膈疝， 疝入的胃、肠、肝压迫同侧肺，并可引起纵隔移位使肺发育不良。通常于妊娠 24～26 周， 在超声监测下进行胎儿膈疝修补术， 术中阻塞气道， 阻止了胎肺体液返流， 可加快胎肺生长， 迫使疝入的内脏复位至腹腔。③胎儿先天性肺囊性腺瘤样病变(CCAM)的治疗: CCAM是一种罕见的先天性肺部病变， 其特征是终末细支气管过度增生， 呈腺瘤样生长并损害肺泡， 严重者可出现纵隔移位、羊水过多、胎儿水肿甚至出现胸腹水。III 型、双侧病变或单侧病变面积>50%、伴胎儿非免疫性水肿者预后差， 未干预者多发生胎死宫内或死产、新生儿死亡。宫内治疗包括超声引导下羊水穿刺放液、胎儿胸腔穿刺抽吸囊液、胎儿胸腔羊膜腔分流、胎儿开胸手术病灶切除等。④尿道梗阻、脑积水及胸腔积液等治疗: 胎儿严重尿道梗阻、脑积水或胸腔积液可压迫胎儿肾实质、脑组织或胎肺， 从而影响肾功能、导致中枢神经系统后遗症或胎肺发育不良等。目前宫内治疗多采用减压法， 即超声引导下膀胱羊膜引流、脑室羊膜引流或胸腔羊膜引流术以改善胎儿预后。
　　 介入性超声在生殖医学方面又发挥了什么作用呢？其大大提高了容貌活检与羊膜穿刺的安全性与准确性。
四、超声介入在生殖医学中的应用
1.绒毛活检(CVS)
　　目前在超声引导下取抽羊水进行细胞检测已得到普遍应用。绒毛活检作为一种早期产前诊断手段应用于临床。但绒毛活检的安全性问题引起广泛关注。据文献报道绒毛活检常见的并发症为出血和流产， 此外尚有肢体短缺。绒毛活检可在超声引导下经腹或经宫颈进行， 将穿刺针或导管所形成的强光带在超声引导下准确送达胚胎着床部位，“在直观下操作”提高取材的准确性和安全性。
2.羊膜腔穿刺术
　　羊膜腔穿刺术是产科较常用的诊治技术， 常用于胎儿先天性遗传病、染色体异常的产前诊断， 随着围生医学的发展， 临床上还可以对羊水过少、胎儿生长受限等特殊病例行羊膜腔灌注术。羊膜腔穿刺可引起母婴一些并发症， 如母体损伤、流产; 晚期妊娠可引起胎膜早破或早产、宫内感染， ABO 和 Rh 血型不合引起胎儿溶血、羊水栓塞等， 在超声引导下行羊膜腔穿刺术大大提高了其安全性和准确性。
3.多胎妊娠减胎术
　　多胎妊娠减胎术是指为了改善多胎的妊娠结局， 用人为的方法减灭一个或几个胚胎， 使保留的胎儿能顺利妊娠分娩。超声在实施多胎妊娠减胎术的过程中有十分重要的作用， 超声检查不仅可了解妊娠囊和胚胎的数目、大小， 胚胎发育的差异， 判断减灭对象和手术的途径， 而且是实施减胎术的惟一引导方法。
　　介入性超声在妇产科方面弥补了影像学诊断方面的不足， 避免了操作的盲目性， 减轻了患者的痛苦， 减少了就诊时间。近年来超声引导下的介入诊断和治疗得到了长足的进步。随着彩色血流显示技术的普及应用， **彩色多普勒超声有灰阶超声不能比拟的优点， 能避开大血管， 使介入治疗更加安全，同时使取材的代表性更强。相信随着超声新技术、新仪器的不断更新， 超声介入诊断与治疗在妇产科领域将有更多的应用和发展空间。

[ 本帖最后由 renzhi 于 2007-9-1 09:22 编辑 ]