左肾切除术后......

y****i

我科收住一位患者，男，50岁，因左侧腰腹部疼痛20余年来诊，诊断为1、左侧输尿管结石并左肾重度积水，2、左肾脓肾？择期行左肾、输尿管部分切除结石取出术。术中常规切除，术毕彻底止血，放引流，缝合。
     患者术后7小时出现P：100~120次/分，BP：70~30mmHg，贫血面貌，神清，当时负压吸引球内有42ml血性液体，血常规提示Hb53克/升（术前126克/L），急诊B超检查提示腹膜后血肿可能（7.8cmX9.2cm），考虑为失血性休克，抗休克治疗后生命体征逐渐恢复。
     6小时后患者BP:维持在90/60mmHg，P:100次/分，复查Hb83g/L，B超提示腹腔内大量积液，腹膜后血肿无明显增大情况，左侧胸腔少量积液，腹穿抽出淡血性液体;血生化检查提示：总蛋白及白蛋白低，以总蛋下降明显（38克/参考值：60~80克/）。
     经积极抗感染、扩容等处理后患者现在病情平稳（期间患者出现肺部感染），术后第9天患者腹膜后引流量一直不理想，B超复查仍有腹膜后血肿，患者出现中、高发热情况。
     现需要请大家讨论的是：
     1、患者出现失血性休克时应不应该急诊行探查术，如果不需要，那么在什么情况下可以行急诊探查;
     2、患者现在反复出现发热情况可能与腹膜后血肿吸收有很大关系，那我们要如何处理这个血肿;

     谢谢各位花费时间来看看，提出宝贵意见！！

y****9

发表下个人愚见，希望能起到抛砖引玉的作用
１．患者术后第七小时出现休克症状，考虑为术中止血不彻底所致．急查blood-rt，注意尿袋中的尿量和颜色，马上监测生命体征，扩容抗休克治疗．如经扩容积极抗休克治疗后Hb仍进行性下降，血压不稳（SBP90mmHg以下，脉压小于20mmHg）,应急诊探查手术止血．失血性休克的治疗原则为抗休克治疗的同时准备手术
２．患者出现中．高热考虑为感染引起，吸收热以低热常见，应用强效抗生素，必要时做血培养＋药敏．如腹膜后血肿后血肿没出现严重的压迫症状可暂不处理

y****i

感谢二楼同仁意见，但从患者失血量来看，腹膜后血肿可能有2000～3000ml左右，以后可能导致感染的概率较高，能将其处理掉比较好些，我认为。

h****u

还是将血肿处理掉好，可以在B超引导下做个穿刺留置引流管。

l*q

个人意见
患者手术后活动性出血没有及时发现，应该是引流不通畅造成的。患者术后7小时出现了失血性休克，此时在积极抗休克的基础上应该急诊手术，探查出血部位，清除血肿止血。因为患者短时间内大量失血，考虑为较大的血管出血，这种出血难于自止，会危及患者生命。即使局部血肿达到一定压力后可能使出血停止，但如果引流量增加，血肿内压力减低，还会有再出血的可能。即使不再继续出血，这么大的血肿吸收很难，一旦感染后果可想而之。而且还可能出现腹膜后纤维化。
目前患者出现高热，应该考虑血肿感染的可能。吸收热一般不会出现高热。目前处理，个人认为应该调整或重新留置引流，使引流通畅。必要时可以用抗生素盐水冲洗，促进积血排出。同时应用有效抗生素控制感染。
另外患者胸腹水，考虑为贫血、低蛋白以及血肿压迫引起淋巴回流障碍所致。

y****9

期待yiqimishi (一起迷失)楼主跟踪报告，患者处理，病情

x****9

个人意见：
1.出现失血性休克时应该急诊手术探查
2.反复出现发热情况应该考虑感染，要了解有无咳嗽胸痛，肺部有无干湿啰音，胸片情况；尿常规如何；有无腹泻；切口如何？当然还是要考虑存在血肿伴感染可能

y****i

　感谢各位同仁的精彩发言，由于各种原因此患者未行二次手术。患者一直有高热情况，一天，我沿切口负压吸引管重新放入“Ｔ＂管，先用注射器抽，极容易阻塞，后改用吸引器，最后冲洗引流出近４００ｍｌ陈旧性瘀血，之后每天引流量为３０～６０ｍｌ，现在患者一般情况已基本恢复，时有低热，考虑为吸收热，未再行其它特殊处理，抗生素已低用，为防止霉菌感染。