肝脓肿漏诊1例分析

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在临床上，一旦漏（误）诊，会给患者带来经济上的负担和身心痛苦，为减少临床工作中的漏（误）诊，现把肝脓肿漏诊1例的原因总结分析如下。


　　1 临床资料
     
　　患者，女，50岁，因“右上腹痛痛渐进性加重10余天”就诊。患者于入院前因“感冒”出现右上腹痛痛并向右肩背部放射，经对症治疗无效，外院黑白B超（2003年11月13日）检查示:胆囊炎并胆囊结石。门诊以“胆囊炎并胆囊结石”于2003年11月14日收住院。患病以来纳差，休息欠佳，二便正常。曾于2年前有多饮、多尿、多食，以“糖尿病”治疗后好转，未继续治疗及复查。查体:T37.2℃，R24次/min，P80次/min，BP80/50mmHg，营养中等，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，扶入病房。皮肤、黏膜无黄染，心肺（-），腹平软，右上腹、剑突下有压痛，Murphy征（+），无反跳痛，肝区叩击痛（++），肠鸣音正常。余（-）。血常规:WBC10.5×10 9 /L，RBC3.4×10 12 /L，Hb99g/L。肝、肾功能正常。尿常规:GLU（+++）≥55mmol/L，KET（++）4mmol/L。空腹血糖15.8mmol/L。诊断:（1）慢性胆囊炎;（2）胆囊结石;（3）糖尿病（2型）。入院后控制血糖，青霉素、氨苄青霉素、先锋必、甲硝唑等抗菌治疗，于11月17日出现体温38.5℃至20日体温波动在38℃左右，用药1周后测血糖2.2mmol/L，术前准备于11月22日在全麻下行胆囊摘除术，术中见胆囊周围广泛粘连，胆囊明显萎缩，常规切除胆囊，探查肝脏见明显肿大呈球形，质硬，表面光滑无结节，考虑肝癌未处理，关腹。术后继续防感染、控制糖尿病、补液等治疗。为明确术中发现之肝肿大原因，11月28日本院彩超检查见肝右叶内有12.2cm×8.8cm之脓肿，复查血常规:WBC8.4×10 9 /L，RBC2.83×10 12 /L，Hb84g/L。于11月29日在全麻下二次开腹行肝脓肿切开引流术，术中见肝肿大、充血，于右前叶膈面有波动感处试穿见脓后切开，引流出黄白色脓液约300ml，冲洗后置管引流，术中输血400ml，术后加强营养支持治疗。脓液细菌培养为:阴沟肠杆菌。药敏试验:环丙沙星、呋喃妥因、丁胺卡那、庆大霉素为敏感，头孢唑啉钠、青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松钠、头孢哌酮钠为耐药，调整用敏感抗生素。术后切口脂肪液化，换药后痊愈，共住院34天。出院诊断:（1）肝脓肿;（2）慢性胆囊炎并结石;（3）糖尿病（2型）。


　　2 讨论
     
　　2.1 漏诊的原因 （1）询问病史、体格检查不详细。因患者有糖尿病史多年，不规范治疗可能出现并发症，问病史时未详细询问过去是否有发热、寒战、腹痛、黄疸、消化道症状等感染疾病病史。查体时未仔细操作，遗漏肝肿大、肝缘变钝这一重要体征。（2）过分依赖甚至迷信仪器和其他理化检测方法及结果，且对一些辅助检查的局限性不甚了解。外院B超提示:胆结石并胆囊炎，而未将肝脓肿做出诊断，误导临床医师，未进一步检查。（3）思维定势对诊断的影响，第一次术中虽发现肝肿大、充血，未考虑到脓肿所致而定向思维考虑为肝癌，而未进一步处理，如穿刺。（4）拘泥于现状，满足于现有诊断，而对某些临床表现熟视无睹，或因胆囊炎而忽略如:WBC轻度升高、Hb降低，术前体温38℃左右，肝区叩击痛阳性，纳差等未进一步探究。（5）患者糖尿病所致免疫力低下，对肝脓肿的反应表现低下如:仅有低热、WBC轻度升高、中毒症状不明显并同时有胆石症，其症状相似或重叠而使临床医师思维出现偏差。（6）对一些常见病、“简单病”轻视。
   
　　2.2 通过本例漏诊患者的教训体会 对患者的病史询问、体格检查技能需要加强提高。由于现代化的辅助检查致使临床医师对基本功的训练有所懈怠，而往往辅助检查时常存在某些客观或主观上的缺陷，出现检查结果与临床表现不符的情况，故不能盲从辅助检查结果。
   
　　对本类患糖尿病、高龄或免疫力低下患者存在对疾病的临床表现不典型或与其他疾病的表现出现重叠干扰，在此情况下有必要多次详细体检及时请教上级医师或动态辅助检查以观察病情变化，以减少漏诊、误诊的发生机会。

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先总结一下病史特点:①中年女性，病程10天。②以“右上腹痛痛伴渐进性加重”为主要症状。③既往有2型糖尿病及胆囊结石病史。④查体右上腹、剑突下压痛，Murphy征（+），肝区叩击痛（++）。⑤辅查血象升高。
入院诊断:（1）慢性胆囊炎；（2）胆囊结石；（3）糖尿病（2型）。
入院后患者有发热、精神萎靡等感染症状，未及时明确肝脓肿而出现漏诊，虽经两次手术痊愈出院，但还是有很多值得总结的地方。

1、询问病史、体格检查不详细，患者既往有胆囊结石，术中发现胆囊周围广泛粘连，胆囊明显萎缩，说明患者存在反复发作病史，而病历没有体现。
2、术前患者出现感染症状，且Murphy征（+），肝区叩击痛明显，那已经是3年前的B超了，为什么不复查。
3、思维没有放开，胆囊结石合并糖尿病，且出现类似“感冒”症状，应想到胆源性肝脓肿可能，因为早期肝脓肿症状都不明显，我见个的病人多数都有类似症状。
4、最大的缺陷就是术中未能明确，术前查体肝大、肝区叩痛，术中发现肝肿大、充血，结合病史应想到肝脓肿可能，或者术中进一步检查，如术中B超、穿刺等。
5、是否必须第一次手术后7天二次手术引流，能否考虑先穿刺抽脓或置管引流，作细菌培养并抗炎治疗，有可能不需二次手术，还好没有造成医疗**。

个人观点，不妥请指正。:lol:

爱*织

由于时代的变化，糖尿病合并肝脓肿的发病率越来越高，几乎成了目前临床发生肝脓肿的第一因素，所以在糖尿病人如遇发热或右上腹痛者应作为常规要排查的对象！本人在临床上已遇到3~5例肝脓肿均为50岁左右的女性糖尿病患者。