泌尿外科基本技术操作

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第一章        泌尿外科基本技术操作
      
        一 导尿术
[适应证]
1.        各种原因引起的尿猪留。
2.        膀胱容量、残余尿量测定。
3.        尿动力学检查。
4.        膀胱、尿道造影。
5.        膀胱药物灌注。
6.        无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。
7.        尿道长度测定。
8.        膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。
9.        危重患者尿量测定。
10.        产科手术前留置尿管。
11.        大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。
【禁忌证】
1．        急性尿道炎。
2．        急性前列腺炎。
3．        女性月经期。
4．        骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者。

【操作方法及操作程序】
1．        患者取平卧位，女性患者应屈髋、屈膝，双恻大腿外旋、外展。
2．        术者严格按无菌操作要求先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规消毒，铺无菌空巾。
3．        选择口径适合的尿管，前端涂以消毒的液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持**，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小**充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2～3cm，见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿；管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。
【注意事项】
1．        严格遵守无菌操作规范。
2．        动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。
3．        包皮口狭窄者，大；导尿后应该及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
4．        膀胱过度充盈的患者，宜反复分次**，避免膀胱出血或患者出现虚脱。
5．        长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。
6．        应用气囊尿管时，应将尿管充分置入哦嘎内，再向囊内注水固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。
          二  膀胱镜检
【适应证】
1．        明确血尿原因及出血部位。
2．        明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。
3．        膀胱病变取组织活检。
4．        膀胱癌手术后复查。
5．        膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、
膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等）。
6．        逆行尿路造影、肾盂尿留取。
7．        D-J管置入及拔除。
8．        肾盂内压测定（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）。
【禁忌证】
1．        尿道狭窄、重度前列腺增生。
2．        先天性尿道畸形。
3．        急性尿道炎、膀胱炎。
4．        急性前列腺炎附睾炎。
5．        严重膀胱、尿道损伤。
6．        女性月经期、妊娠期。
7．        膀胱挛缩，容量<50ml者。
8．        有全身出血倾向的患者。
9．        身体条件差，不能耐受检查者。
10．        血尿严重或膀胱内病变过大者。
【操作方法及程序】
1．检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。
2．术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外**（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵即新洁尔灭），铺无菌孔巾。
3．尿道内注入适当的粘膜**（利多卡因胶剂），保留3～5min.也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。
4．选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。
5．镜鞘表面涂以表面**，用左手垫以无菌纱布夹持拉直**，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小**充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边起；轻微先前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇括约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。
6．退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360度，观察膀胱颈情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测输尿管开口的形态及***情况，然后边向推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部级、前壁。
7．检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。
【注意事项】
1．        严格遵守无菌操作规范。
2．        动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。
3．        膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。
4．        包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。
5．        适当应用抗生素预防感染。
       三  尿道扩张
【适应证】
1．        探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。
2．        治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。
3．        治疗慢性前列腺炎或尿道炎。
4．        探察膀胱结石和后尿道炎。
5．        ；膀胱颈挛缩。
6．        女性尿道综合征。
【禁忌征】
1．        尿道狭窄伴急性炎症。
2．        急性前列腺炎伴急性尿潴留。
3．        不明原因地尿道严重出血。
4．        多发或长段尿道狭窄。
5．        严重的膀胱颈挛缩。
6．        女性月经期。
【操作方法及程序】
1．        扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、无分叉、程远近及尿程长短。
2．        用0.2%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、**、**体到冠状沟女性患者依次由尿道口前庭大小****到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2％利多卡因胶剂止痛。
3．        术者左手掌心向上，中指和环指夹持**冠状沟部，并将**向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探子本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。
【注意事项】
1．        尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到，膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即入膀胱。
2．        尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，应从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号一下的探子。
3．        尿道扩张要定期进行。
四    耻骨上膀胱造口术
【适应征】
1．        前列腺增生伴明显感染者。
2．        前列腺增生伴肾功能障碍者。
3．        前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。
4．        前列腺增生伴凝血功能障碍者。
5．        前列腺增生或尿道狭窄引起尿潴留，插导尿管失败者。
6．        泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。
7．        经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。
8．        神经源性膀胱，不能耐受大手术者。
9．        急性前列腺炎伴尿潴留者。
【禁忌征】
1．        前列腺增生能耐受经尿道前列腺电切术时。
2．        下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。
【操作方法及程序】
1．        做下腹部正中纵切口，长约3～5厘米，显露膀胱前壁及顶部。
2．        于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯钳于组织钳间撑开膀胱。
3．        插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳蕈状尿管插入膀胱内。
4．        用2－0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。
5．        缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。
【注意事项】
1．如无尿潴留有需要查尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或下金属探子，可使膀胱容易辨认。
          五     耻骨上膀胱穿刺造口术
【适应证】
同“耻骨上膀胱造口术”
【禁忌证】
同“耻骨上膀胱造口术”
【操作方法及程序】
于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5～10ml或用线固定。
【注意事项】
膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。



















第二章        泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗

                   一、肾结核的手术治疗
（一）肾结核肾切除
【适应证】
1.一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常。
2.双侧肾结核,一侧肾被广泛破坏,另一侧肾病变轻微,足以代偿时。
3．一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正。
4．一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症。
5．一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染。
6．一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳。
【禁忌证】
1．        双肾均遭广泛破坏。
2．        术前未行规范的抗结核治疗。
3．        全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
1．        患者取肾切除**，做硬膜外阻止麻醉或全身麻醉。
2．        可采用11肋间或第12肋切口径路。
3．        依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4．        游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断与肾上腺间的血管。
5．        游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂。
6．        游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾蒂。
7．        切除患肾。
8．        用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂。
9．        游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚或碘酊、乙醇擦洗。
10．        用7号丝线间断缝合诸肌层。
11．        用1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤。
【注意事项】
1．        术前应正规应用抗结核药物治疗2周以上。
2．        输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后残端积脓。如整个输尿管受累应行输尿管全切除术。
3．        肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下切除。
4．        有肾周脓肿时，应放置引流管。
5．        术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上。
（二）肾结核肾部分切除术
【适应证】
1．        肾结核病变局限于一极或双肾盂之一。
2．        局限于一极的肾结核治疗不佳或病变有所扩大。
【禁忌证】
1．        病变范围较大，超过一半肾盏。
2．        术前未行规范的抗结核治疗。
3．        全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
1．        患者取肾切除**，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
2．        可采用第11肋间或第12肋切口径路。
3．        依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4．        游离肾脏，确定切除的一极。
5．        切开肾被膜，用刀柄浆被膜与肾实质剥离。
6．        切除病变组织，结扎{MOD}该区域的血管。
7．        用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏。
8．        用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝合时需要将被膜与肾周脂肪一并缝合。
9．        创面处放置引流物。
10．        用7号丝线间断缝合诸肌层。
11．        用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1．        围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。
2．        游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用。
3．        肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，依术者的经验而定，一些术者用左手拇指、示指稍用力压迫预切除部分的血供即可达到减少出血的目的。
4．        预防出血和血肿的关键是彻底止血、引流通畅。
（三）肾结核病灶清除术
【适应证】
1．        肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。
2．        孤立肾而有结核性脓肿，切除空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。
【禁忌证】
1．        虽局限但未闭合的肾结核病灶。
2．        术前未行规范的抗结核治疗。
3．        全身其他部位的结核病灶处于活动期。
【操作方法及程序】
1．        患者取肾切除**，做硬膜外阻滞或全身麻醉。
2．        依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路。
3．        依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。
4．        游离并暴露病灶的肾脏表面。
5．        手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变得肾组织。
6．        局部创面放入链霉素。
7．        用7号丝线间断缝合诸肌层。
8．        用1号丝线间断缝合 皮下组织和皮肤。
9．        伤口处放置引流物3～4天。
【注意事项】
1．        围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾部分切除术”。
2．        放置引流物，防止尿瘘和血肿形成。
二、附睾结核附睾切除术
【适应证】
1．        经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失。
2．        虽未经6个月抗结核药物治疗，但病变范围较大。
3．        双侧附睾结核结节致无**者，期望输精管与正常附睾吻合后再通。
【禁忌证】
1．        术前未行规范的抗结核治疗。
2．        全身其他部位的结核处于活动期。
【操作方法及程序】
1．        做骶管麻醉或鞍麻。
2．        可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口。
3．        挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾。
4．        用小刀片锐性分离附睾头与体部。
5．        切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎。
6．        分离附睾尾，完整切除附睾。
7．        缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜。
8．        切除多余睾丸鞘膜，彻底止血。
9．        还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口。
【注意事项】
1．        围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。
2．        不育症患者如附睾头部正常，可保留，并与输精管行吻合术，但手术成功率不高。
3．        病变累及睾丸时，应根据受累程度行睾丸部分切除或完全切除。
4．        较重的附睾结核有窦道形成者，应同时切除窦道等受累组织。
5．        病变范围较大，周围粘连严重时，分离应尽可能避免损伤精索血管，以免造成睾丸萎缩，无法避免时应高知患者。

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