求助 顺行与逆行切除的区别

a****0

近来在科室进修，经常遇到阑尾逆行切除术，即阑尾头部粘连于腹后壁，先结扎根部，再做头部，这是逆行切除。而行胆囊腹腔镜时，常规做切除一般是先分离三角处，再分离结扎头部，这又叫顺行切除；开腹胆囊切除术反之，又叫逆行切除，请问这顺行与逆行切除的区别，是以解剖为主，还是别的区分法，似乎还有些矛盾，着实摸不透，请赐教！

[ 本帖最后由 铭铭雨 于 2007-4-15 18:20 编辑 ]

z**5

先结扎动脉再切除阑尾,叫顺行切除;
先切除阑尾再结扎动脉,叫逆行切除.
胆囊手术也是一样.

智**人

胆囊切除术
胆囊切除术是胆道外科常用的手术.分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种.顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用.但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜.有时则需两者结合进行.
胆囊切除术(顺行性)
⑴从胆囊底部开始分离胆囊
⑵分离困难时切开胆囊,伸入手指引导分离
⑶分离,结扎,切断胆囊动脉
⑷分离,结扎,切断胆囊管
图2 胆囊切除术(逆行性)
⑴胆囊管短,或局部粘连,误认胆总管为胆囊管
⑵胆总管被牵拉过紧成角
⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄
⑷右肝管走行位置低被误扎
⑸胆囊异常开口于右副肝管
⑹胆囊管断裂,盲目分离寻找,易伤胆总管;应切开胆总管,插入探条寻找
顺行性胆囊切除(从胆囊颈部开始)
⑴显露和处理胆囊管:用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部,略向右上方牵引.用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜,仔细钝性分离出胆囊管.在分离过程中,可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子,使胆囊管稍呈紧张状态,以便辨认.明确认清胆囊和胆总管的相互关系后,放松胆囊颈部的牵引,避免胆总管被牵拉成角.用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上,注意勿夹胆总管,右肝管和右肝动脉,以免误伤.在两钳间剪断胆囊管,近端用4-0号丝线结扎,再在其远端用1-0号丝线缝合结扎,以免脱落.
⑵处理胆囊动脉:胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中,向上牵拉胆囊管的远端,在其后上方的三角区内,找到胆囊动脉,注意其与肝右动脉的关系,证实其分布至胆囊后,在靠近胆囊一侧,钳夹,切断并结扎,再将近端加作一道细丝线结扎.
如能清楚辨认局部解剖关系,可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后,再处理胆囊管.这样手术野赶紧,出血少,可以放心牵拉胆囊管,使扭曲盘旋状的胆囊管伸直,容易认清和胆总管的关系.如胆囊动脉没有被切断,结扎,在牵拉胆囊时,很可能撕破或拉断胆囊动脉,引起大出血.
究竟先处理胆囊动脉,还是先处理胆囊颈,应根据局部解剖而定.如胆囊动脉有时位置深,不先结扎,切断胆囊管就难以显露动脉,就应先处理胆囊管.
⑶剥除胆囊:在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,距离肝脏边缘1～1.5cm处,切开胆囊浆膜,如近期有过急性炎症,即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离.如胆囊壁增厚,和周围组织粘连不易剥离时,可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因,再进行分离.分离胆囊时,可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合.切除胆囊.如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时,应予结扎,切断,以免术后出血或形成胆瘘.
⑷处理肝脏:剥除胆囊后,胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5分钟止血.活动性出血点应结扎或缝扎止血.止血后,将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合,以防渗血或粘连.但若胆囊窝较宽,浆膜较少时,也不一定作缝合.
逆行性胆囊切除(自胆囊底部开始)
⑴切开胆囊底部浆膜:用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引,在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水,使浆膜水肿浮起,在该处切开浆膜.
⑵分离胆囊:用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊,由胆囊底部开始,逐渐向下分至体部;必要时,配合锐性分离.任何分离,结扎,切断都必须紧靠胆囊壁进行.若遇粘连紧密,分离困难,可切开胆囊底,用左手食指伸入胆囊内,其余四指握住钳夹胆囊壁的钳,以示指作引导,右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离.
⑶显露,结扎胆囊动脉:当分离达胆囊颈部时,在其内上方找到胆囊动脉.在贴近胆囊壁处将动脉钳夹,切断,结扎,近端双重结扎.
⑷分离,结扎胆囊管:将胆囊颈部夹住向外牵引,分离覆盖的浆膜,找到胆囊管,分离追踪到与胆总管的交界处.看清二者关系,在距胆总管0.5cm处钳夹,切断后切除胆囊.胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎.对肝床上出血不止处,加以缝合,或用大网膜堵塞止血.
阑尾切除术　　　如盲肠与阑尾移动性良好，阑尾系膜无粘连，容易将其提起时，可采用先离断系膜的顺行阑尾切除术。如炎症较重，阑尾粘连固定不易提起，或阑尾系膜
过短时，则用先离断阑尾根部的逆行阑尾切除术。
顺行切除阑尾 　　提起阑尾，用止血钳穿通阑尾根部系膜，并带过4号丝线两条，一次将系膜全部结扎。然后，于两结扎线间切断系膜，如系膜因感染水肿增厚，或含脂肪组织过多，一次结扎困难，则应分束结扎、切断。于距阑尾根部1.0cm（切除阑尾后残端的两倍距离）的盲肠壁上用4号丝线行浆肌层烟包缝合，暂不拉紧缝线。在距根部0.3cm处，用直止血钳钳夹挫灭阑尾再用7号丝线于挫灭处做结扎。 阑尾周围用干纱布保护，在阑尾根部结扎线的远端用止血钳钳夹，在钳与结扎线间切断阑尾。用石炭酸或碘酒和生理盐水棉块依次涂擦烧灼残端粘膜。助手一手持无钩镊子提起烟包缝合外的盲肠壁，另一手用镊子夹住阑尾残端向盲肠内按压，同时术者双手提起烟包缝合线并拉紧做结扎，使阑尾残端埋没于烟包缝合内。
逆行切除阑尾 　　　首先沿结肠带找到阑尾根部，将根部与周围粘连处分离，用止血钳穿通根部系膜，并带过7号丝线。再以直止血钳夹挫阑尾根部，及其远侧1cm处，于两夹挫处做结扎，于结扎线间切断阑尾，烧灼阑尾残端粘膜。 在盲肠壁上围绕阑尾残端做烟包缝合，并将其结扎，埋没阑尾残端。 然后用止血钳由根部开始逐步分离系膜，将其钳夹、切断，分别贯穿缝合结扎，直至阑尾尖端，切除阑尾。

[ 本帖最后由 智者雨人 于 2007-4-15 18:39 编辑 ]

z****g

楼上爱友已经说得很多了。
目前腹腔镜胆囊切除一般采用顺行胆囊切除，即先处理胆囊三角，再从颈部向底部剥离，直至完整切除。
而开腹手术多采用顺逆结合切除，一方面先处理胆囊三角，避免胆管损伤，减少出血，再从底部开始剥离，操作方便。
急性期炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉，或Mirizzi时，则以采用逆行性切除，主要是避免损伤、出血。

a****0

谢谢三位同行，此问题彻底解决！再次致谢！