1、胆总管结石 2脾功能亢进 3、腹水

l****2

持续性上腹部疼痛4年，伴黄疸、发热7天

病史特点如下：1、患者为青年男性，19岁。病史长。2、
家长代诉于自2003年开始患儿出现上腹部胀痛，呈持续性，无阵发性加剧。无恶心呕吐，亦无寒战高热。曾到三级医院 诊断为：1胆总管结石  2、肝脾肿大。未经治疗。回当地服中草药治疗，上腹痛可缓解，但有腹胀现象。近7天来上症再发，并出现黄疸、发热（最高体温达39度），二便正常入院。既往史：无特殊。PE：T38.3、R22次/分、P88次/分、BP100/60次/分，神清，皮肤、巩膜中度黄染。头颅五官端正。心肺未见异常。腹部膨隆，呈蛙状腹。上腹部压痛，无反跳痛。肝肋下5 CM可及，质中，无结节。脾平脐。双肾未及。移动性浊音（+）。双下肢无浮胀。辅查：腹部B超示：1胆总管结石   2腹水  3肝脾肿大。
           如行手术治疗风险有几大？术后应该注意什么？

文*

我认为这个患者应该要进一步检查（血尿常规，大肝功能生化，凝血酶原），病人胆管结石感染加淤胆性肝硬化腹水，应该首先抗感染利尿支持待腹水好转再行手术比较安全，这个病人预后应该很好

老*

病人大便是什么颜色？生化全套，凝血酶原等？建议首选ERCP。:handshake

l****2

多谢你的建议
可是此患者有脾功能亢进，手术后腹部切口不长，或是术中出血难以控制呢？

l****2

腹部B超：肝脏形态失常，包膜稍钝，右叶斜径15MM，左叶厚80MM，下界肋缘下30MM.肝内、外胆管不同程度扩张，门脉主干12MM.
                 胆囊增大，约100MM*43MM，囊壁稍厚4MM，胆总管明显扩张，最宽处内径23MM，数个团状强回声，最大约21*16MM.
                 脾脏轮廓清，形态失常，肋间厚66MM，下缘达脐水平，脾静脉内径8mm.下腹部探及液性暗区，深约40MM.
    腹水常规：黄色浑浊、有凝块。

   肝功:总蛋白59G/L      白蛋白33G/L   球蛋白25G/L   总胆红素252     间接胆红素119   ALT72   AST98   GGT132    ALP314   

   血常规：白细胞5.7,K 中性93%红细胞3.37 ，血红蛋白108G/L，PLT72

       TT3.04,PT17 ,APTT64.2,FIB375

l****2

以上就是此病人的入院后的辅查结果。请大家分析一下。
患者的手术耐受程度如何？？？

l****8

根据化验结果：
PT 17sec ，胆红素252umol/L  ， 白蛋白33G/L
腹水不易消退，无肝性脑病
评分11分    child－puge B级
预后相对可以，请继续补充肝炎全套化验结果

另外打算做的只是胆总管切开取石手术？

c****y

患者目前的脾功能亢进及胆总管结石成立,但脾大的原因不明.进一步检查肝炎系列及上消化道造影.
在补充蛋白的同时利尿治疗,腹水控制后,明确脾大原因后手术

h***a

如此年轻的病人,实在可惜:( 以下意见仅供参考!

对于此病人肝脾肿大的主要原因,个人认为可能因素有:淤胆\免疫损伤\代谢异常等,还要考虑一下布-加综合征可能.

"2003年开始患儿出现上腹部胀痛，呈持续性，无阵发性加剧。无恶心呕吐，亦无寒战高热。"曾到三级医院 诊断为：1胆总管结石  2、肝脾肿大。"'腹部B超示：1胆总管结石   2腹水  3肝脾肿大。"

目前最现实的想法:
   淤胆引起的肝肿大,门脉高压,继发脾大,脾亢.腹水. 现在出胆道梗阻和感染.有些急啊 :time:
适宜的 手术方式:
         胆囊切除.胆肠吻合,脾切除
(解除门脉高压不现实,"胆总管明显扩张，最宽处内径23MM，数个团状强回声，最大约21*16MM"仅行切开取石以长久解决胆总管下段梗阻可能性不大,脾大,脾亢已经明确,目前还是多主张断流术)

风险比较大(主要考虑术中术后易出血,术后肝\肾功能衰竭,切口裂开),但短期准备后应积极手术(查得过多与治疗无益,且病情不容).多与患方沟通.



手术治疗风险预防:强有力的抗生素,术前备血,保肝利尿,坚持纠正低蛋白血症,水电解质平衡,多种维生素,充足热量,术中仔细操作,术后加强护理,保持引流管通畅,防止腹胀,肺部感染.

l****2

患者于入院后经抗炎（菌必治）、利尿消肿（双克、安体舒通）营养（安基酸）止血（VitK1)等对症治疗，经治疗4天，于昨晚上解柏油样便一次，量约100D克。于今天早上11点钟出现呕血、解柏油样便。患者出现烦躁、心悸、头晕现象，收缩压90、舒张压60，考虑门脉高压引起上消化道大出血。经积极的扩容输液及输血，并进行了心肺复苏。经抢救无效死亡。

l****2

:'( :'( :'(      患者于入院后经抗炎（菌必治）、利尿消肿（双克、安体舒通）营养（安基酸）止血（VitK1)等对症治疗，经治疗4天，于昨晚上解柏油样便一次，量约100D克。于今天早上11点钟出现呕血、解柏油样便。患者出现烦躁、心悸、头晕现象，收缩压90、舒张压60，复查血象血红蛋白小于6克。考虑门脉高压引起上消化道大出血、失血性休克。经积极的扩容输液及输血，并进行了心肺复苏。经抢救无效死亡。:'( :'( :'(

h***a

:handshake :(

对于出现黄疸的病人,一个前辈说得好啊:亚急诊!

文*

:L 可惜！
早做断流可能不会...............
哎

爱*织

1、胆总管结石的原因可能有两种：a、胆道蛔虫症遗留死虫成结石因素。b、先天性胆管扩张症。看来目前无从查考。
2、由于胆道慢性梗阻，导致长期排胆不畅，进而导致胆汁淤积性肝硬化，肝硬化导致门脉高压、脾大。
3、食道胃底静脉曲张所致上消化道大出血，进而失血性休克为直接死亡原因。
没什么好说的了！可惜！