一个疑难病例

l****w

　　女患,19岁,主诉:下腹痛17小时.病人于17小时前无诱因出现下腹痛,呈阵发***痛,伴有恶心呕吐,伴大汗,未治疗,***就诊.既往有先天心脏病史（具体诊断不详）．查体:一般状态差,痛苦面容,面部青紫,眼睑充血重,口唇和双手发绀,杵状指,呼吸平稳,腹平坦,下腹压痛(+),右侧为重,无扣击痛.辅助检查:血常规:白细胞4.51*109/L,红细胞;8.28*1012/L,血红蛋白:280g/L．尿常规：酮体３+，红细胞３+，病人不能憋尿超声未作．
诊断肾绞痛是否正确，依据？
不正确，请教如何诊断，诊断依据，下一步检查？

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-2-16 23:34 编辑 ]

无****6

阵发***痛，有恶心呕吐，尿常规：红细胞３+，好像是输尿管结石，但是结石一般压痛较少，患者是女性不应该排除妇科疾病，应该完善检查，同时右下腹压痛，虽然血象不高也不能完全排除阑尾炎。我个人认为应该检查CT。

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-2-2 18:24 编辑 ]

平***刀

肾绞痛依据不足，虽然患者有阵法发***痛，有恶心呕吐，尿常规：红细胞３+。对于有些肾绞痛患者，也可以在腹部输尿管走行范围内有压痛，似乎是肾绞痛。
1、腹部阵法发***痛，往往提示有腹内脏器病变，并不是肾绞痛的表现，典型的肾绞痛应该向腰背会**等处放射；
2、尿常规：红细胞３+，要注意到患者恶心呕吐,伴大汗17小时，同时血常规可见血液浓缩，提示患者有血液循环障碍，而血液循环障碍可导致肾小球通透性增加，而在尿中出现蛋白质和红细胞。
3、患者压痛为下腹，同时没有明显肾区叩击痛，一般典型肾绞痛往往向腰背及会**放射，同时伴有肾区叩击痛。
  处理
1、楼主没有说明患者的心律、血压等一般情况，首先要吸氧，监测生命体症变化；
1、女性下腹部疼痛，首先要排除妇科疾病可能，建议妇科查体及B超检查；
2、考虑患者有先心病史，同时有面部青紫,眼睑充血重,口唇和双手发绀，建议还是要心电图检查明确一下；
3、不能除外肠道病变。

h****3

诊断：1.右下腹痛伴镜下血尿要考虑右侧上尿路结石伴肾绞痛可能。
2.要排除妇科疾病可能，如卵巢囊肿扭转等妇科急症，建议妇科查体及B超检查及妇科会诊。
3.右下腹痛还要排除阑尾炎的可能，本人遇到1例输尿管结石合并阑尾炎的病人，下腹部超声检查及普外科会诊。
进一步诊治：
1.详细体检
2.肾输尿管CT平扫＋三维成像，明确有无上尿路结石。
3.妇科查体及B超检查及妇科会诊；下腹部超声检查及普外科会诊，以免误、漏诊。
4.患者有先心病史及症状，需行心电图、心超、动态心电图等检查及心内科会诊。
5.对症治疗及明确诊断后指导下一步诊治。

[ 本帖最后由 hill3123 于 2007-2-2 23:52 编辑 ]

x****n

我考虑是否是腹腔动脉拴赛，
因为有心脏病史
          血浓缩

g***a

血常规:白细胞4.51*109/L,红细胞;8.28*1012/L,血红蛋白:280g/L．
红细胞增多症,腹痛可能是肠系膜血管血栓形成,也可能是别处血栓
血常规HCT多少?
治疗:完善其他检查,复查血常规,观察腹部体征,请血液科会诊,排除真性红细胞增多症,协助治疗.

l*q

该患者的红细胞及血红蛋白增高应该考虑为先心病所致，我倾向于5、6楼两位的说法，不知道患者的进一步检查结果如何？如有进一步的进展请务必上传，先谢了，送大把鲜花鼓励！

x****9

很久没上网了，lxq版主辛苦了，在此感谢！
此病例个人意见：
1.病史不够详细：阵发***痛每次持续时间？间隔时间和间隙期症状缓解情况？疼痛有无放射？下腹压痛有无肌紧张与反跳痛？女患的月经生育史？
2.根据目前所提供病史首先考虑肾绞痛，以右输尿管下段结石可能性大，依据是下腹阵***痛伴恶心呕吐大汗，查见下腹压痛以右侧为甚，尿中见RBC3+；
若考虑卵巢囊肿蒂扭转常有下腹包块和反跳痛且疼痛持续；若盆腔炎疼痛一般不会呈阵***痛；若急性阑尾炎早期可以是阵***痛常为转移性右下腹痛且有腹膜**征；若为肠系膜动脉栓塞或血栓形成早期也可呈阵***痛后期因组织坏死而有腹膜**征，病程已经17小时，此诊断可能性不大。绞痛常为空腔脏器的痉挛性疼痛。
3.病人血白细胞正常，红细胞与血红蛋白成比例增高，结合有先天心脏病史和体检发现有慢性缺氧的体征，考虑血浓缩可能性小，红细胞增多与先心病致慢性缺氧有关
4.建议作B超检查，解痉治疗，酌情使用短效止痛药物，疼痛缓解后作KUB+IVP。

密**确

医院规定,凡育龄期女性,腹痛查因,均应常规查HCG,排除妊娠,免的因宫外孕误诊或不当用药影响胎儿,本例初一看,8.28*1012/L,血红蛋白:280g/L,我是没见过那么高的,这么浓的血未排除肠系膜血管血栓形成

l****w

很久没看大家的意见，对不起大家了，这个患者当时不能憋尿超声检查，没有进一步检查，妇科已经会诊排除妇科疾病，对于病人的血常规的异常１．考虑先天心脏病所至２．可能肾积水促使红细胞生成素非代偿性增加．希望大家给予意见

x**t

同意８楼观点！非常到位．可以使用强效镇痛药！如**等．

w****3

本病例讨论中都没提起患者肾功能有什么变化，先心可以引起RBC及HB改变，再者患者有呕吐加上不能进食，体液丢失，血液浓缩也可以引起其变化。楼上提到肾积水可以引起EPO非代偿性增加？既然是急性腹痛，可以先考虑是急性上尿路梗阻，这么短时间能引起EPO增加吗？我不这么认为。如果是肠系膜栓塞，十几个小时过去了，也应该出现腹胀及腹膜**征，但是患者没有，我也同意楼主意见排除血管栓塞。如果患者有CRF合并急性上尿路梗阻，到容易解释尿常规酮体3＋及RBC3＋，或者患者呕吐加上不能进食，负氮平衡，酮体3＋也不奇怪。作者未报告B超检查双肾及输尿管检查情况，综合考虑我个人认为右输尿管急性梗阻可能性大，性质待查。最简单的就查个B超，肯能大家都不用在这里猜了。输尿管中下段结石B超不一定能探得到，予解痉止痛后行KUB +IVP检查，若显示不清可已经膀胱镜逆行插管。以上个人是瞎掰的，请大家发表见解。

w****3

输尿管结石,肠系膜血管血栓形成待排

s****y

可除外肠系膜动脉栓塞：１病程长若有栓塞已有肠管坏死应有腹膜炎体征，患者体征不明显．２应考虑阑尾炎及输尿管结石，先下尿管充盈膀胱行Ｂ超检查明确诊断．