【讨论】1例结核性脑膜炎

s****e

患者,男,11岁.以"发热,头痛,呕吐7月余,意识障碍7月."之代主诉入院.7月余前患者因发热,头痛,呕吐,在当地按上感诊治,给予青霉素,双黄连等后,时轻时重.发热呈弛张热.最高体温达40摄氏度,故转至上级医院诊治.按"中枢神经系统感染.病毒性脑膜炎"诊治后无减轻,且渐出现抽搐,意识障碍.故行腰穿脑脊液-结核PCR证实为结核感染.逐按"结核性脑膜炎"给予正规抗痨治疗.上述症状无明显缓解.于治疗1月后头颅MRI:脑室扩大,脑积水.给予甘露醇等,无减轻.故行"侧脑室储液囊放置术"及"侧脑室外引流术",体温下降.余无改善.由于经济原因转入我院.入院查体:T.37.5度     P. 110pbm            R.26 pbm    BP.110/80mmhg神志处于浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆约0.3厘米,光反应迟钝.全身穿刺处可见大小不等的淤斑,淤点.满月脸,喉有痰鸣,颈项强直.颈部可见气管插管,胸对称,双肺呼吸音粗,可闻及中量湿鸣,痰鸣.心界不大,心律110次/分,律齐,音有力,腹部无隆起,肝肋下1厘米,质软.四肢强直,双手呈握拳状,上肢屈曲,下肢强直,双下肢水肿,双侧巴氏症阳性.初步诊断:结核性脑膜炎.脑积水.继发性癫痫.去大脑皮层综合征.侧脑室储液囊放置术后.气管插管术后.入院后给予雷米封 0.4 利福霉素 0.5 静滴,经侧脑室储液囊抽取脑脊液每日150毫升,以及支持对症治疗.
刚接诊患者,我认为结合该患者诊疗经过诊断没什么问题,目前主要问题是治疗和护理方面的问题.下步应该怎么处理,预后如何?各位有什么高招以及处理原则敬请发表上来,在此本人代表患者及全科医护人员谢谢大家.

[ 本帖最后由 乐园 于 2006-8-26 11:42 编辑 ]

老*头

诊断没有问题，病程已经7个月了，而且一直处于浅昏迷状态，预后不会太好。
治疗看起来也没有什么问题，这样的病人还是对症治疗，继续抗结核，如果效果不明显，可以改变一下化疗方案
，联用PAS，不知道病人体重，一般用量应该在6-8g/d（按年龄）。护理方面要加强基础护理，皮肤、瞳孔、意识、饮食（估计要鼻饲了），大小便。肺部是否已经感染（听诊），要注意这些方面的观察和护理。病程7个月，虽然小儿的恢复能力强一些，但也不容乐观，做好最坏的准备吧。

清***水

　　这个病人病程长，经治疗一个月仍处于昏迷状态，估计预后不良．本病诊断已经明确，治疗基本上就是抗痨、对症、支持。抗痨方案强化期至少给予３－４联抗痨，建议加用ＰＺＡ和链霉素（虽然存在听神经损害的风险，但病情严重可考虑使用，权衡轻重吧），另外加强护理预防并发症及营养支持治疗。

s***2

重症结脑的治疗强化期一般要四联,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,加链霉素或乙胺丁醇.
  1.  INH易透入脑脊液,是治疗的主要药物.儿童通常采用15-20mg/kg,症状好转改为10mg/mg.中国人的INH代谢通常为快代谢型,为保持有效的脑脊液浓度,应提高用药量.可采用600-900mg/d静滴,同时加用VitB6.症状好转后改为400-600mg/d,疗程至少一年.
      RFP通常儿童剂量200mg/kg/d,疗程至少一年.要注意肝功能的监测.利福霉素效果较差,但现在病人昏迷不能口服,可短期应用.
      PZA对代谢活性高的细胞外菌及活性低的细胞内菌均有作用,且该药在脑脊液中的浓度高,是治疗结脑的主要药物.剂量1.5-2g/d,分2-3次口服.于强化期3个月使用.
      EMB于脑膜有炎症时,可透过15-40%.儿童剂量20-25mg/kg/d,顿服. PZA与EMB可以通过鼻饲管打入.
      SM总量为90g,开始1g,qd,以后改为qod或biw,达总量即停药.如有副作用可提前停药.
2.鞘内注射:每日或隔日注射INH25mg+**2mg.
3.早期应用肾上腺糖皮质激素非常有必要,可以减少脑脊液的渗出与粘连.开始可用**5-10mg/d,症状减轻后逐渐减量,改为强的松口服.
4.对症支持治疗:甘露醇,醋氮酰胺降颅压;脑脊液分流;营养支持.

s****e

目前患儿处于:植物状态,没什么进展.口服抗痨药物控制.
患儿的父母很让人感动,仍然不放弃,哎......只有祝福他们了.

s****e

各位战友:目前该患者已经在家诊治,昨天我去看了一次.状态没什么变化.
患儿发热,体温38.6度,喉有痰鸣,双肺可闻及大量湿鸣,痰鸣.考虑:肺部感染
用药如下:0.9%氯化钠100毫升+头孢呋辛钠2.0
                5%葡萄糖250毫升+沐舒坦60毫克
各位有什么好的建议请回复.

开**医

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[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-11-9 10:28 编辑 ]

江****7

建议抗痨方案中加用PAS、PZA、AK，药物用量一定要足。每周要穿至少2次，椎管保留异烟肼和**，强力抗感染，营养支持治疗，总之预后不会很好

s****e

该患儿已于12月25日走了,这个病例近年来不常见,我是首次遇到此病例.
大家有什么要说的,请跟帖

c****i

诊断及治疗太晚，延误了治疗时机，已经造成了蛛网膜下腔广泛的粘连、脑脊液循环障碍、脑实质损害。从提供的信息看似乎没做腰穿就诊断“病毒性脑炎”，加重后才做腰穿并诊断结脑，多半在抗痨治疗前就使用了皮质激素，很可能引起结核进一步扩散。若诊断结脑，在有效抗痨治疗的基础上，应早期使用皮质激素以减轻炎症渗出、粘连及脑水肿，减少后遗症的发生，由于血脑屏障的关系，结核药的用量应加大，乙胺丁醇不能透过血脑屏障，如果没有其他器官组织的结核可以不用，而且由于其视神经炎的副作用，小儿一般是禁用的。如果家属不放弃，应该鼓励他们坚持使用抗痨药物一年至一年半，不能口服可安置胃管鼻饲，另外加强护理、营养，防止并发症。
      这个病例本来是可以。。。的，唉。。。，可惜了！