【讨论】胃癌的手术方式的选择

福****8

患者AAA，男，78岁。主因“间断下腹痛，伴大便不成形半年”入院。
     患者于半年前无明显诱因出现间断下腹部绞痛，排黄色不成形便，含少许粘液，无脓血，排便后腹痛缓解，伴食欲不振，进食后偶有胸骨后不适感，无吞咽困难、吞咽疼痛、烧心、反酸、恶心、呕吐、黑便及里急后重等，为求进一步诊疗，来我院门诊查血常规：RBC2.11×109/L,HGB91g/L,以“吸收不良综合症”收入院。自发病以来咳嗽、咳白痰，无发热、喘憋，体重减轻约5Kg。
     既往史：胆石症7年，口服“消炎利胆片”治疗，发现贫血7年，否认高血压、冠心病及糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
      查体：体温36.7摄氏度，脉搏84次/分，呼吸22次/分 血压120/70mmHg 神志清楚，言语流利，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，双肺底散在湿啰音及少许痰鸣音，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，左下腹及剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，叩鼓，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，肛诊未扪及肿物。
辅助检查：1.胃镜检查示：胃底、体交界小弯后壁可见菜花样隆起，表面充血、糜烂，窦部粘膜发红，可见散在充血样红斑，内镜诊断考虑胃癌。病理证实为高分化腺癌癌。
                   2.血常规：RBC2.11×109/L,HGB91g/L
                   3.肿瘤相关标记物正常
                   4.腹部CT未见明显转移灶。
                    5.肺功能：重度阻塞性通气功能障碍结肠镜未见异常。
目前诊断：胃癌（高分化腺癌） 慢性支气管炎  中度贫血
讨论目的：制定手术方案

m****a

高龄病人而且体质较差，行根治术风险较大，但是病人目前存在持续出血征象，故应该积极手术。至于术式可选择近端胃大部切除术，如果胃窦受累应行全胃切除术

中***局

高龄患者,肺功能差,贫血等,手术风险较大,制订手术方案如下:
1.术前应纠正贫血、改善营养，增强病人免疫功能，治疗 慢性支气管炎,改善肺功能。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管.
2.气管内全麻,行全胃切除术+局部淋巴结清扫术.
3.术中探查，不直接触及肿瘤,查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
4.胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm.切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合,然后切胃。
5.消化道重建术,行食管空肠端侧吻合术.
6.术后处理一般腹部大手术后常规处理相同外，尚需注意：要注意预防和治疗休克,胃管持续减压48小时,用广谱抗生素及灭滴灵等3～5日,以及纠正水.电解质,加强全身营养治疗,**排气后,于术后第4日起进流质饮食，逐日递增，第10日后可进半流质饮食。