【原创】病例讨论：下腹部胀痛伴消瘦、发热(答案已出)

f****4

下腹部胀痛伴消瘦、发热
    张X X，女性，42岁。
    主诉：下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月。
    现病史：平素月经规律，量稍少。近3个月无明显诱因下腹部胀痛，可忍受，伴体重明显下降，发病以来，体重共下降2～3kg，食欲较差。近1个月伴低热，午后明显，体温波动在37．5～38℃，于当地医院曾行抗癌化疗，使用顺铂及环磷酰胺一个疗程。病情无明显改善，而且下腹部胀痛逐渐加重。大小便正常，**无异常流血。
    月经史：15岁初潮，月经周期28～30天，经期5～7天，近1年经量减少经期缩短，自认为近绝经期，未予治疗。
    婚育史：23岁结婚，爱人健康。婚后性生活正常，一直未孕，未曾确切诊断及系统治疗。
    既往史：20年前患肺结核，经系统治疗治愈。
    体格检查：体温37．5°C，脉搏90次／分，血压13．3／8．0kPa(100／60mmHg)。一般状况差，消瘦，轻度贫血貌。心肺听诊正常，下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，肝脾触诊不满意，叩诊呈实音，移动性浊音阳性。
    妇科查体：外阴、**发育正常，**黏膜正常；宫颈光滑，子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。
    问题1：该病例主要临床特点是什么?
问题2：应做哪些检查?结果如何?
问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
问题4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
问题5：该病例应选择什么治疗方式?

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-8-27 20:41 编辑 ]

八*

偶考虑盆腔结核（广泛粘连型）并继发性闭经


问题1：该病例主要临床特点是什么？
答：A原发不孕、月经少，闭经，结核中毒症状、既往结核病史、腹水证等；
        B开始可能有月经增多，内膜基底破坏过多月经减少，加之合并粘连因素，可闭经的；

问题2：应做哪些检查？结果如何?
答： 1A规范化疗下诊刮（诊刮前做一个腔内B超评价一下宫颈和宫内情况最好），并行分离，另刮出物送常规病理；
B其他结核相关检查（不赘述）；
C相关激素检查对评价患者今后的生活质量也很重要；
2结果不好推测及回答；但是估计阳性发现可能；



问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
答：不一定，偶认为先行CT或核磁检查较好，另B超也是常规的，根据以上检查结果决定是否行腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查；



问题4本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
答：晕，这个问题最难回答，如果真的要说，那可能是当时只见树木，不见森林的结局呀，由于时间的两维性，这个病例的误诊是无法避免了，偶认为诊断疾病是一个思维的问题，西医是一个证据的科学，这一点最象法律，是无罪推定的，诊断一个疾病是靠一个完整的证据链条支撑的呀，所已经治者如有时间可以把循证医学读透了，经验主义的错误就可以少犯点了。话虽然这么说，但是如果让我遇见了，也有可能误诊的~~~~:L



问题5：该病例应选择什么治疗方式?
1规范化疗3月后行手术治疗，本病例估计腹盆腔粘连比较严重，术前准备一定要完善，术中要小心，千万注意组织的分离。
2术后继续化疗；
3根据激素水平交代性问题。[/hide]:L

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:05 编辑 ]

y*l

１.有一疑问：为什么要抗癌治疗？
２.该病人很象结核病：１.一般全身症状，２.不孕，３.查体，４.既往史．
３.当然各项化验就和结核有关了．
４.腔镜，输卵管造影我看暂时先不必做了．
５.抗结核治疗为主．

珠**心

同意3楼。
        不排除腹盆腔结核可能。应查肿瘤标志物如CA-125，CA19-9，癌胚抗原，AFP及结核相关检查。为什么进行抗癌治疗呢？

干**菜

问题1：该病例主要临床特点是什么?
        1    42岁女性,肺结核病史20年.下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月
        2    午后低热,抗癌治疗无效.
        3    近一年经量减少经期缩短,以及原发不孕病史.
        4    体查:贫血,下腹部囊性感(盆腔有广泛粘连并形成包裹性积液时,可触到似卵巢囊肿的囊性包块),叩诊呈实音，移动性浊音阳性,提示有腹水.
        5    妇检:子宫后方有包块,界限不清,不活动,局部结节感.

问题2：应做哪些检查?结果如何?
       1 血沉 ,加快提示病灶活动.
       2 腹平片,可以发现盆腔内的钙化影.
       3 子宫内膜病检:刮宫前后各用链霉素3天,防止结核扩散.
       4  抽取腹水或穿刺囊液检查
       5  B超了解一下卵巢和子宫

问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
患者现在低热,提示结核活动,不宜进行腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查.防止病灶扩散.

问题4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
不明白,诊断不明确的上来就给人家抗癌,或者只注意患者短期内消瘦,误诊为输卵管,卵巢的恶性东西了.

问题5：该病例应选择什么治疗方式?
积极正规抗结核治疗,若药物治疗无效或反复发作,可以考虑手术.[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:39 编辑 ]

朝*

该病历特点为：
　　１：年龄４２岁女性，下腹部胀痛、消瘦３个月，伴低热１个月。
　　２：经量减少经期缩短１年。
　　３：既往有原发不孕病史，肺结核病史２０年。
　　４：查体：轻度贫血貌，下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，叩诊呈实音，移动性浊音阳性。
　　５：妇检：外阴、**、子宫正常，子宫后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。
应该做的检查有；
　　１：实验室检查
　　１）血常规，血沉
　　２）血清ＣＡ１２５
　　３）结核菌素试验
　　２：影象学检查
　　１）胸部摄片
　　２）盆腔Ｘ线摄片
　　３）子宫输卵管碘油造影
　　４）Ｂ超、ＣＴ、或ＭＲＩ
　　３：病理组织学检查：是诊断生殖器结核最确切的方法，但标本往往难以取到。
　　４：细菌学诊断：取宫腔内容物、腹水采用ＰＣＲ检测结核菌ＤＮＡ，敏感率９４.７％且结果不受抗结核治疗的影响。
　　５：宫腔镜检查：宫腔镜对子宫内膜结核的诊断有特殊意义。
第三个问题：
　　腹腔镜不宜做，因为考虑盆腔器官有粘连，腹腔镜在此病中受到限制。子宫输卵管碘油造影应该做，可以初步确定诊断
第四个问题：
　　没有明确诊断，为什么要抗癌治疗呢？？？？？？？？？？？？？？？？实在是弄不懂啊。
误诊原因：
　　１）对本病认识不足，警惕性不高
　　２）询问病史不详，对与本病有关的病史未引起重视，如不孕，结核病史、经量减少等
　　３）没有辅助检查结果，没有明确诊断乱用药。
　　４）忽视了诊刮、活检等重要的诊断方法。
避免方法：
　　１）提高对本病的警惕性及认识，注意鉴别诊断。
　　２）详细询问并重视病史，尤其是不孕、闭经等。
　　３）完善必要的辅助检查，并加以综合分析，重视诊刮活检。
治疗方式：
　　１：支持治疗；卧床休息，加强营养。
　　２：系统抗结核治疗：早期、联合、规律、适量、全程治疗
　　３：必要时手术治疗：
　　手术指征：１）盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，又不能排除恶性肿瘤。２）治疗无效或又反复发作者。３）子宫内膜结核药物治疗无效者。[/hide]


０　　
　　

　　

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:39 编辑 ]

l****5

问题1：该病例主要临床特点是什么？
       1、42岁女性患者，下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月；
       2、近3个月无明显诱因下腹部胀痛，可忍受，伴体重明显下降，发病以来，体重共    下降2～3kg，食欲较差；
       3、近1个月伴低热，午后明显，体温波动在37．5～38℃，20年前患肺结核；
       4、婚后性生活正常，一直未孕；
       5、体查一般状况差，消瘦，轻度贫血貌。下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，移动性浊音阳性。妇科查体：子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。

问题2：应做哪些检查?结果如何?
       1、血常规：可能有贫血表现
       2、血沉测定：可能有血沉增快
       3、胸部X线片：可能见新旧结核病灶
       4、盆腔X线片：可能见孤半立钙化点，若见提示有盆腔淋巴结核可能
       5、结核菌素试验和血培养：可能为阳性
       6、腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查
       7、诊断性腹穿

问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
        有必要。因为患者有结核病史，一直未孕，可能为输卵管结核可能

问题4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
        误诊误治的原因是消瘦贫血发热腹部包块考虑肿瘤疾病，未注意到患者有过结核病史及午后低热表现。应多注意症状及体征等及全面考虑分析

问题5：该病例应选择什么治疗方式?
         该病例应诊断性抗痨治疗一个月看有无缓解
         若以上检查确诊为结核则按结核的治疗原则行全身抗结核治疗，必要是可行手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:43 编辑 ]

刘*美

１：主要临床特点：
⑴  下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月。　　　　　　　　　　
⑵ 近1个月伴低热，午后明显，体温波动在37．5～38℃，
⑶ 近1年经量减少经期缩短
⑷ 23岁结婚，爱人健康。婚后性生活正常，一直未孕
⑸ 20年前患肺结核，经系统治疗治愈。　　　　　　　　　　　　　
⑹ 体查一般状况差，消瘦，轻度贫血貌。下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，移动性浊音阳性。妇科查体：子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。
２：应做哪些检查?结果如何?
⑴血沉  结核菌素试验 如果血沉快　结核菌素试验阳性　 CA125   CEA   AFP　ＨＣＧ　阴性可行腹穿　抽取腹水进一步化验　　　　　
⑵拍胸片　必要时可行CT　MIR检查
３：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
　　如实在难以确诊可行腹腔镜检查因腹腔镜即可起到检查又可起到治疗目的。输卵管碘油造影检查对该患来讲不急着做　如果有生育愿望等病情好转稳定后再做。
4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
　　仅凭临床症状主观判断未完善相关检查综合判断
5：该病例应选择什么治疗方式?
　抗结核对症治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:44 编辑 ]

h****w

本病例应诊断为：结核性腹盆腔炎。
问题1：该病例主要临床特点是什么？
1.42岁女性患者，下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月，午后明显，体温波动在37．5～38℃。
2.20年前患肺结核，近1年经量减少经期缩短。
3.婚后性生活正常，不孕。
4.体检：一般状况差，消瘦，轻度贫血貌。下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，移动性浊音阳性。妇科查体：子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。

问题2：应做哪些检查？结果如何？
1.血常规：wbc不高，分类淋巴细胞增多，贫血。
2.血沉：增快。
3.胸片：可发现原发结核病灶。
4.腹平片：腹盆腔可有钙化点，则提示曾有腹盆腔淋巴结核 病灶。
5.子宫、输卵管碘油造影检查：可见宫腔狭窄畸形、输卵管狭窄呈串珠状或管腔细小而僵直。
6.腹腔镜检查：直接观察腹盆腔情况，并可取积液做TB菌培养，或在病变处取活检。
      
问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
有必要，因为该检查对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管腔中的干酪样物质及TB菌带到腹腔，造影前应该使用抗结核药物。

问题4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
误诊误治的原因病史采集不详细、未作相关和必要的检查。应多注意病史采集的完整、详细，作相关和必要的检查以明确诊断。

问题5：该病例应选择什么治疗方式?
1.一般支持治疗：加强营养，劳逸结合，适当锻炼，增强体质。
2.正规抗结核治疗。
3.手术治疗：盆腔肿块治疗后缩小但不能完全消退者；治疗无效或又有反复发作者；子宫内膜结核药物治疗无效，久不愈合的结核瘘管等可手术治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-21 21:46 编辑 ]

t****n

诊断：生殖器结核（盆腔腹膜结核）

一、该病的临床特点  

   生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，亦可继发于骨结核或泌尿系统结核。以血行传播最多见，上行感染者极为罕见。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。

二诊断依据

  1腹部胀痛3个月伴消瘦，体重明显下降，近1个月伴低热，午后明显，
  2近1年来经量减少经期短，
  3婚后一直未孕
  4有肺结核史
  5体检：下腹膨隆，囊性感，张力大，无触痛，移动性浊音（+）。
  6妇检：子宫后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。


三、需要检查：
1．子宫内膜病理检查 子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于经前 1周或月经来潮12小时内作刮宫术。在术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0．75g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将全部刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈有结核可疑，作活组织检查，可明确诊断。

2．X线检查

　　（1）胸部X线拍片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

　　（2）盆腔调线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。
   
    （3）子宫输卵管碘油造影可能见到下列特征：①子宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或畸形，边缘呈锯齿状；②输卵管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢的部位有钙化灶；④若碘油进入子宫一侧或两侧的静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。

　　3．腹腔镜检查腹腔镜能直接观察盆腔情况，并可取液作结核菌培养，或在病变处作活检。

　　4．结核菌培养若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或动物接种，但一般阳性率不高，急性活动期可能高些。

　　5．其他白细胞计数不高，分类中淋巴细胞可能增多，不同于一般化脓性盆腔炎；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核病变；旧结核菌素试验若为阳性说明体内曾有结核感染；若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。

四、误诊的原因：对本病认识不清，缺少必要的检查

五、治疗：1一般支持疗法
           2抗结核治疗
           3手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:46 编辑 ]

a***g

问题1此病例特点1：下腹部胀痛3个月，伴消瘦、发热1个月。2：婚后性生活正常，一直未孕3：20年前患肺结核4：妇科查体：子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。
问题2：做PPD试验，结果应该是阳性
问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例没有必要，因为PPD试验阳性。
问题4：本病例误诊、误治的原因是全面检查不是很健全，分析病情过于片面，诊断依据不充分，当然治疗的就有误了。
问题5：该病例应选择以抗结核联合治疗为主 。[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:47 编辑 ]

沈*青

1答:下腹部胀痛,消瘦,低热,未孕.
2答:应做的检查:子宫内膜病理检查,细菌培养或动物接种,子宫输卵管碘油造影.PCR,X线,腹腔镜,B超检查.以及血沉的检查相关的肿瘤标志物检查等等.
3答:必要,因为子宫输卵管碘油造影对诊断生殖器结核意义较大,腹腔镜可以直接观察盆腔情况,并可取材做活检和培养.
4答:因为两者病史,临床症状和体症都很相似.
5答:一般治疗,抗结核化学药物治疗.[/HIDE]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:48 编辑 ]

6****2

请问当地医院是以什么为指征行“抗癌化疗”的？从病史资料来看体格检查与妇查均提及有“下腹部包块”，如果患者需解决生育方面的问题的话，腹腔镜及子宫输卵管造影检查暂不必做，首先建议作B超检查以协诊。等B超结果出来后再定下一步的治疗[/hide]


有问题和楼主交流的话，不必加密，因为加密了，楼主在解密前看不见加密的内容。-----yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-8-2 22:39 编辑 ]

冰**舰

主要临床特点：体重明显下降，低热午后明显，２０年前患过肺结核，下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛，移动性浊音阳性，局部结节感，无触痛，抗癌治疗无效．
应做检查：结核菌素实验，Ｂ超，ＣＴ等
有必要的检查：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影有必要做，可以取一个组织做病理，再就是了解发病在输卵管或者卵巢的具**置
误诊治的原因和避免：没有进行严格的检查，连病理都没有做，严格的询问病史以及必要的检查
治疗：进行子宫附件全切除手术，外加抗结核治疗[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:49 编辑 ]

n****a

同意3楼。
有结核病史，不孕，首先要考虑盆腔结核咯。

安*

请楼主尽快解密答案。

果**子

1：主要临床特点：午后低热，消瘦，不孕，结核病史。故考虑盆腹腔结核可能性大，不除外恶性肿瘤。
2：需要做的检查：与结核有关的实验室检查、肿瘤标志物、B超、X线片等。
3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查暂时不必。
4：没有完善相关辅助检查、明确诊断之前，本病例为什么要抗癌治疗？本人实在不明白！
5：该病例治疗方式应等相关辅助检查回报、明确诊断之后再处理。如为盆腹腔结核，应严格抗痨治疗。如相关辅助检查提示有恶性肿瘤可能，再予下一步处理。[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:49 编辑 ]

朝*

为什么还没有结果啊

l****2

1.临床特点：育龄期妇女，
                      临床表现已下腹痛为主，伴发热、消瘦；
                      既往有肺结核病史，不孕史，近期月经量减少；
                     体格检查：一般状况差，消瘦，轻度贫血貌，下腹部膨
                                        隆，囊性感，张力较大，无触痛，移浊阳性.
                      妇科查体：子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，  

                                        不活动，局部结节感，无触痛。
   辅助检查：1 诊刮：术前术后给予抗痨药物，结果可能阴性，但也不能排除结核的可能性；2 胸片、盆腔X片、子宫输卵管碘油照影；3 腹腔镜；4 取月经血或刮出物或腹腔液查结核菌；5 结核菌素实验；6：血常规检查：淋巴细胞分类计数是否增多。
        该病例误诊是因为患者临床表现为腹痛、消瘦，很像肿瘤恶病质，忽略患者既往病史、月经减少，没有作全面检查，按经验上化疗。
该病人应该给予抗痨治疗[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-8-21 21:50 编辑 ]

小**缸

问题1：该病例主要临床特点是什么?1既往有结核病史2不孕3近1年经量减少经期缩短4下腹部膨隆，囊性感，张力较大，无触痛。妇科查体子宫正常大小，后方触及包块感，界限不清，不活动，局部结节感，无触痛。
问题2：应做哪些检查?结果如何?胸片，腹部平片，可提示结核病灶，结核菌素实验（+）
问题3：子宫、输卵管碘油造影检查目前没必要，医源性种植。腹腔镜检查，待抗结核治疗后进行。
问题4：本病例误诊、误治的原因是不注意病史的分析。
问题5：该病例应选择什么治疗方式? 抗结核治疗，必要时腹腔镜手术

b****6

我也想知道为什么一开始就化疗?
同样二楼的观点.

f****4

首先谢谢大家的支持，未能及时回复敬请原谅！！！
问题1：该病例主要临床特点是什么?
    解说：患者病情较重，呈恶病质状态，但认真分析，可归纳如下临床特点：①主要症状为下腹部胀痛。②近1年经量减少，经期缩短。③体重明显下降，低热。④原发性不孕。⑤既往有肺结核病史。⑥下腹部膨隆，囊性感，张力较大，移动性浊音阳性。⑦妇科查体：子宫后方触及包块感，界限不清，活动度差，结节感。
    问题2：应做哪些检查?结果如何?
    解说：根据该患者的病程经过，应做如下辅助检查：①B超：提示子宫6．7cm×5．6cm×4．3cm，内膜厚0．5cm，左侧附件区见13．2cm×11．0cm×6．5cm囊性肿物，内呈液性暗区，囊内可见**。后腹腔内可见大量腹水。提示盆腔肿物，卵巢癌可能性大。②血CAl25 185U／ml。③X线检查：胸部X线检查显示“陈旧性结核”；腹部X线平片可见孤立的钙化灶。④诊断性刮宫：内膜较少，病理见少量干酪样坏死，提示子宫内膜结核。⑤血常规：WBC 5．6×109／L，L  0．54，N  0．46。⑥腹水查瘤细胞阴性。
    问题3：腹腔镜检查和子宫、输卵管碘油造影检查该病例是否必要，为什么?
    解说
    (1)腹腔镜检查：该病例根据前面检查，尤其是子宫内膜病理检查结果，可确诊为生殖器结核。而腹腔镜检查为创伤性检查，该患者病情较重，难以耐受更多创伤性**，因此，该病例也不需进一步做腹腔镜检查。但当诊断困难时，腹腔镜检查是明确诊断和鉴别诊断的重要手段。
    (2)子宫、输卵管碘油造影：该项检查在诊断生殖器结核方面具有特征性意义，如：①子宫腔呈不同程度的狭窄或变形，边缘可呈锯齿状；②输卵管腔有多发性狭窄呈念珠状，或呈僵直状；③造影剂进入子宫壁间质或宫旁淋巴管、血管时，应考虑有子宫内膜结核；④输卵管壶腹部与峡部之间有梗阻，并伴有碘油进入输卵管间质中的灌注缺损；⑤输卵管有多数粟粒状、散在性、透亮斑点阴影。这些特点虽然价值较大，但该检查有导致结核播散的可能，尤其输卵管部有包块时，不宜进行。所以，该患者没有做这项检查的必要。
    问题4：本病例误诊、误治的原因是什么?如何避免?
    解说：该病例最易误诊的疾病是卵巢癌。原因是：①晚期卵巢癌主要症状是腹胀，而且可以有消瘦、发热、贫血等恶病质表现。②晚期卵巢癌多伴有大量腹水。③妇科检查及B超检查可见到附件区囊实混合性包块。④CAl25增高。
    该病例应该注意如下事项：①明确诊断前不能盲目抗癌治疗。②应详细追问病史，并重视病人的所有症状及既往史，不要只注意严重症状和体征。③思路应宽阔，不要忽视细节的检查，如血常规中的淋巴细胞比例、胸片检查等，如果认真对待这些检查，可提示进一步做辅助检查，以便明确诊断。④该病例如果酌情增加辅助检查，诊断并不困难，完全可以避免误诊。
    另外，生殖器结核主要需要鉴别诊断的疾病还包括非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫颈癌等。①慢性盆腔炎：多有急性盆腔炎病史，出现闭经者少见，妇科检查可触及附件区增厚、触痛或结节感。②子宫内膜异位症：痛经明显，有时月经量增多，妇科检查可触及痛性结节，B型超声、CAl25等辅助检查有助于诊断。③宫颈癌：宫颈结核可有**状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，应做病理组织学检查。
    问题5：该病例应选择什么治疗方式?
    解说：该患者生殖器结核较重，并具备如下手术指征：①已形成较大的包囊性积液；②结核性腹膜炎合并发生腹水；③子宫内膜结核严重，已达晚期。由此可见，该患者以手术治疗为宜，如病人无生育要求，以行保留卵巢功能的手术较适宜。但术前经过1～2个月系统的抗结核治疗及支持疗法后，再手术为宜。术后根据结核活动情况，病灶是否切净，继续用抗结核药物治疗，以达到彻底治愈。
    抗结核治疗方案以联合用药疗效最佳。主要有：①利福平、异烟肼联合应用9个月；②利福平、异烟肼、乙胺丁醇三种药联合应用6个月；③每日利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三种药联合应用2个月，然后，每周2次用药，利福平、异烟肼6个月。根据病情选择方案。
    案例短评：该病例如果认真追问病史及既往史，进行全面的体格检查及辅助检查，不难明确诊断，但如果只片面注意近期症状及体征，分析辅助检查结果时欠细致、全面，很易误诊为卵巢癌，提示医生诊断疾病时，不能武断。

安*

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