【即时求助】肝昏迷及低钾血症病历1个

z****0

男性,23岁.因皮肤黄染1月,逐渐加重伴不省人事1天于9月29日入院.
既往有病毒性乙型肝炎病史3年.1月前出现皮肤黄染,伴浓茶样小便.纳差,乏力,上腹不适.在石家庄第5医院住院治疗,予拉米夫定抗病毒,抗炎保肝等治疗,行血浆置换3次.病情无明显好转,患者自动出院返乡,自行停用所有西药,在乡下自服中草药.病情未见好转.于1天前出现不省人事,呼之不应.即来诊收入院.患者家属诉1日未解小便.
体查:bp95/60mmhg,p76次/分,肝病面容,神志呈浅昏迷状态,呼之不应,压眶反射存在,双瞳等大等圆,对光反射存在.全身皮肤可见散在出血点,肝脏.腹软,较胀,肝右肋下2cm,质软,边钝,脾肋下未及.移动性浊音(+).双下肢无浮肿.
患者9月6日出院时总胆红素550umol/l,谷丙200u/l,谷草180u/l.HBV-DNA不详.9月21日外院门诊查肝功能示总胆红素630umol/l,总蛋白白蛋白正常.入我院后急查生化提示k1.57mmol/l,na120mmol/l,cl89mmol/l,ca1.87mmol/l.总蛋白46.5g/l,肌酐正常.乙肝示1,4,5阳性.
请教:如何制定诊疗计划,血钾如何补充,入液量如何控制.肝性脑病如何处理,如何预防肝肾综合症及消化道大出血.需不需要立即启用抗病毒药物另外,在诊疗过程中还应注意什么?还需要哪些补充资料?

c****1

1这个病人诊断明确为病毒性肝炎乙型慢性重型晚期,病死率高.病情重.
2首先若你们不是专科一定要转专科,因为这个病人病已晚期,有生命危险.
3治疗上来说,补液量一般可以至2000,目前是没有尿还是排不出来,有导尿吗?见尿补钾比较好,目前也要补钾,但一定要及时查电解质.
4肝性脑病可以用祛氨剂,如有脑水肿可用甘露醇脱水.
5预防肝肾综合征可用多巴胺以增加肾血流量.
6预防消化道出血可用保护胃粘膜的药.
7昏迷病人无法口服目前若能清醒再依据HBVDNA的情况来定.若高于5次方就可用.
8B超\PTA情况能告知吗?
9告知病人家属若有条件建议行肝移植,这个一定要说的.

g****1

我国把病毒性肝炎分五类；甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎，分别称甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝。
其中以甲肝为代表的主要由吃饭传染，以乙肝和丙肝为代表的主要靠血液和唾液传染。
主要病情的发展有三步曲，以乙肝为例，乙肝----乙肝后肝硬化----肝癌。
重型肝炎主要有两高两底，六个并发症，分别是高脂血症、高血氨；底蛋白血症、底血钾。六个并发症有，出血、感染、昏迷、肝性脑病和肝肾综合症。
本病治疗有基本就有这样四条原则，护肝、抗纤维化、抗病毒和应用免疫增强剂，一般以综合治疗为主。
本并属于世界难题，不管用什么方法治疗都不是百分之百，最流行的是应用干扰素和口服拉密夫定，治愈率可达百分之四十。
本并平时要注意以下几个方面；1.注意休息  2.避免饮酒   3.避免服对肝有伤害的药物，多吃水果和素菜！

g****1

1.重型肝炎主要有两高两底，六个并发症，分别是高脂血症、高血氨；底蛋白血症、底血钾。六个并发症有，出血、感染、昏迷、肝性脑病和肝肾综合症。
2.应用蛋白
3.对症处理
4.治疗方案：A  人血白蛋白10G，每天一次  B  支链氨基酸针250MG每天一次  C  有感染者、百分之5的糖盐水500ML（皮试）青霉素800万U+百分之5的碳酸氢钠针30ML+百分之10的氯化钾针10ML+地米10MG   D  百分之10的葡萄糖500+维生素C针3.0+Co-A针100U+ATP针40MG+肌苷针0.4+百分之10的绿化钾5ML    E  对症处理
以上方案供参考！希望对你有帮助！

z****0

补充T30S,APTT>120S.血常规:WBC10.85,N78%,RBC,PLT正常范围.BUN正常.
我的想法:
1,血压较低考虑血容量不足,入院17小时尿量为2200ml.故入量2500ml左右.不知是否合理?患者皮肤弹性好,无休克体征.
2,患者明显的电解质紊乱,我们小医院无法行人工肝治疗.故只能输液补充.共补钾5.5g,盐1300ml.30日上午8点复查生化,k1.81mmol/l,na131.3mmol/l,cl91mmol/l.ca1.89mmol/l. 请问:血钾除了常规补充,还有什么其他的方法?
3.肝性脑病昏迷,我应用门冬氨酸鸟氨酸,乙酰谷酰胺酸及肝安静滴,乳果糖及左旋多巴灌肠.经上述处理后30日上午患者已经神志转清,能进行简单对话,但精神极度疲乏.
4.关于抗感染的问题,我们这里如果合并腹水,一般都常规应用抗菌素,而且是第3代头孢及可乐必妥.这点应该没有问题.
5.保肝退黄改善微循环:易善复,思美泰,前列腺素E-1
6.患者PT明显延长,有出血倾向.应用:凝血酶原复合物,血浆(我们这里从来没有新鲜血浆,所以````不知冰冻血浆能不能勉强应用).静点雷尼替丁预防消化道出血.(本来想用洛赛克,考虑到经济问题,所以这里给他省了一点点,有点假惺惺的感觉,矛盾啊)
7.白蛋白一天2支
8.我们科主任指示,应用阿德福韦抗病毒.广州中山附3院都是建议立即抗病毒,从总体上对患者预后有利.(具体说法不记得了)请问这种说法是不是行的通?
还请各位不吝赐教

z****0

我们是３天值１次班，所以昨天上班后才看到病人．神志已经转清，精神极疲．定向力及计算力正常．出血点逐渐消退．腹胀．留置导尿管昨日导出酱油样小便１９００ml．昨日生化报告提示k２．５３mmol/l，na１３１．８mmol/l，cl９７．５mmol／l．ca２．０１mmol/l，尿素氮，肌酐正常．总蛋白４１g/l，白蛋白２９g/l，球蛋白１２g/l．总胆红素６６２．３umol/l，直接胆红素４４５．８umol/l．转肽酶，乳酸脱氢酶正常．胆碱酯酶２３２４u/l．pt２５s，aptt４３s．治疗上继续按原方案，入液量２２００ml左右，补钾约５．５g／天．
请教，我的治疗方案有什么需要修正的，下一步应该怎么做．我还是希望能听到专业临床医师的经验之谈．
回２楼：我们医院连人工肝都没有，谈什么肝移植呢，不过病程记录是必须要记录的．谢谢提醒

c****1

你们的治疗应说是不错的吧,至少病人清醒了.我这里想问的是到目前为止你还告诉HBV-DNA的情况,另外抗病毒治疗这时候最好选择起效快的如贺普丁或恩替卡韦可能会比阿的复韦好,因为一般贺普丁的起效时间是二周,快的一周就可以,恩替卡韦是一周,阿的复韦是一个月左右,因此对这个病人来说选择抗病毒药用阿的复韦太慢了,从性价比来说我建议你可以给病人用贺普丁.另外钾可口服补充如用氯化钾缓释片.

因*

谈几点个人意见：
1.诊断：应该是病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭。该病人的基础看起来不是肝硬化，肝硬化的肝脏不会这么大。他的基础是慢性乙肝。并须除外其他引起肝损害的原因，比如中药，并发甲亢等。
2.本次发病的诱因有可能是过度利尿。
3.应用第3代头孢抗菌素及可乐必妥没有问题.低于这个档次是贻误病情。
4.抗病毒同意楼上的观点。
5.通过PT,血糖，血脂等判断预后，这个病人我感觉至少比慢性肝衰竭预后好些。

z****0

很沉重的告诉大家,这个病人因为经济原因,自动出院了.我不知道他会怎么样,问过他的家人,答复是继续吃中草药,听天由命.无奈