【讨论】MODS(原发病未明)

w****l

现病史：患者24岁男性，因腹痛，腹胀，四肢乏力11天，发热，呕吐，意识下降4天入院。腹痛以剑突下疼痛为主，发热两天，最高39.6度，当时服用退烧药（具体不详）后呕吐2次均未咖啡样胃内容物，近4天意识下降，间中嗜睡间中昏迷。否认食物药物中毒等病史。否认鼠，虫接触史。在当地医院查血糖62.85mmol/l,血淀粉酶504u/l，尿淀粉酶653u/l，拟糖尿病高渗性昏迷，急性胰腺炎收入我科进一步诊治。

既往史：有胃炎史及喝酒史，量不详，否认肝炎，肾结石，肾炎，肺结核等病史。

查体：T38.2度 BP140/80mmhg，P89次/分，嗜睡状，呼之能睁眼，能完成简单动作，皮肤无黄染，眼睑及身上可见散在瘀斑，**处为甚，浅表淋巴结不大，双眼球结膜充血，小片状出血，双肺呼吸音粗，可闻及少量中小水泡音，心律齐，未闻杂音，腹平，腹肌稍紧，全腹压痛，剑突下压痛明显，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛阳性，肠鸣音活跃，阴囊可见出血后结痂，四肢肌张力，肌力3-4级，膝反射正常，巴氏征阴性，布氏征阴性，克尼格征阳性。

辅助检查
时间 wbc hb plt
9-12  13.6  126  89
9-13  9.5  110  60
9-13  14.2  89  40
9-14  10.5  75  17
9-15  13.9  83  63（输了12U血小板）   
9-17  12  94  160

时间  PT秒  APTT  FIB  尿淀粉酶u/l  血淀粉酶u/l
9-12  14.9  42.5  3.45  420   184
9-13  ***  ***  ***  150   153
9-14  14.7  63.4  4.11  ***  
9-15  18.4  96.6  5.43  ***  
9-16  ***  ***  ***  1299   503
9-17  14.9  33.2  3.37  347   423

9-12血气分析：氧分压4.5Kpa ,二氧化碳分压6.28 Kpa9-14: ALT381.5U/L ，AST823U/L，LDH39.2 U/L，CK26U/L，白蛋白18.8g/l,scr355.1umol/l,glu2.43mmol/l

9-12血培养阴性

9-15腰穿压力22厘米水柱，氯129.8mmol/l 糖3.9mmol/l 蛋白1502 mg/l腺苷脱氨酶12U/L细胞总数360x10*6,wbc 4x10*6,潘迪氏试验阳性
9-15血沉73mm/h
9-15甲型副伤寒1：160，乙型副伤寒1：320，变形菌OXK1:160
9-15痰培养示曲霉菌生长，尿培养示关滑念珠菌，尿常规示蛋白2+，RBC+++ 脓球++
9-17scr720umol/l,

腹部CT示脂肪肝，肝大，双肾功能受损，但内密度未见异常，双侧胸腔积液，双下肺部分被动性肺不张，胆囊，胰脾未见异常，双肺纹理增粗，模糊


入院后诊断为MODS（肝，肾，脑，胃肠，肺，DIC）

但目前原发病还不明确，考虑一下几点：
1急性中毒（不支持点：无中毒病史）
2急性胰腺炎（不支持点：腹痛为剑突下，且淀粉酶升高不明显，若并发MODS的急性胰腺炎CT应该有很明显的改变）
3败血症（不支持点：血培养阴性）
4流行性出血热（有待排除，结果未复）
5颅内感染（有待排除，结果未复）

入院后给予气管插管呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗，护胃护肝护肾护心防止进一步MODS 发展，加强营养支持，抗感染等，神志较前好转，已拔管自主呼吸，氧分压125mmHg,二氧化碳分压31.3mmHg，但目前患者仍尿少，今天复查scr720mmol/l,且痰，尿均有真菌感染，病情仍危重，在我院ICU治疗中，请大家多给意见，我将继续把病情进展向大家汇报，谢谢！

l****u

急性胰腺炎。重症急性胰腺炎淀粉酶可以不升高的。

w****l

但是腹部CT胰腺是正常的，那么重的胰腺炎CT不会没表现吧

9****9

这个患者有点难，分析得不好，抛砖引玉
1.流行性出血热，患者有多器官损害，血小板下降，而且现在是此病的好发实践。现在肾功损害明显，不可除外此病可以查相关抗体明确。
2.TTP（血栓性血小板减少性紫癜）。患者有意识障碍，肾功损害，贫血进行加重，紫癜，发热，不可除外此病。查个外周血细胞涂片，骨穿。看到血细胞碎片，确诊。此病要用激素治疗或血浆置换的
3.病毒性脑炎和暴发性流脑；克尼格征阳性，意识障碍，需考虑。但此病多以DIC为首发表现，患者与之不符，不支持。脑脊液也不对
4.败血症，一次血培养阴性说明不了任何问题，在查两次
现在治疗应该先血透，稳定内环境，输血小板，Hb小于60输血。抗炎抗霉菌治疗，对于
曲霉菌可以选择伏立糠唑。明确诊断后进一步治疗

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-9-18 16:06 编辑 ]

杏**春

本人考虑的原发病为糖尿病引起的MODS.

9****9

对了，这个病人的血糖怎么一会60多，一会2.43，变化太大了，以后复查的血糖是多少？？？？

w****l

之后复查的血糖大致都是正常的，还有血小板在输了12单位之后复查几次都是正常的，估计还是一个DIC引起的，9－18血常规：WBC10.9X10*9,HB86G/L,PLT296X10*9,9-18肝功能：ALT173U/L,AST227U/L,LDH1190U/L,白蛋白28.6g/l,scr368.1mmol/l.现在病人患者病情好转，神志转清，能自己吃东西了，但是尿量还是很少，每天少于200ml，都是用CRRT治疗，关于出血热的相关检查要等到下个月10号才有，因为现在是省在各市设了一个点，我们15号把脑脊液和血液送去的，待结果复回后再告诉大家，希望大家继续发言！