【即时求助】我手上几乎死了个病人，这是我的错吗？

禅 · 发表于 2006-7-3 22:42

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　　男　５９岁　因“左侧肢体乏力１天，加重办失语３小时”于昨日晚上９点由急诊留观收入病房！追问病史有高血压病史８年，无冠心病、肝炎、糖尿病等病史！三天前有明显TIA症状，均数分钟内完全缓解。昨日下午２：３０进入急诊，查头颅CT：未见异常，血常规、凝血、心电图正常，急诊九项：血糖8.6mmol/L，余正常。急诊诊断：１、脑血栓形成２、高血压病　治疗：纤溶酶２００单位，外加维生素C2.0、葡萄糖注射液静滴。
　　９点由急诊留观收入病房时候，血压：１６０/９０mmｈｇ，查体病人神志清晰，不能言语，无头晕头痛，右侧肌力正常，左侧肌力３级，瞳孔正常，左侧肢体痛触觉减轻，面部感觉无异常、双侧巴宾斯征阳性。口中气味臭，可闻及喉中痰鸣音，心脏（－），肺部可闻及痰鸣音？腹部（－)。指间血糖：５．６mmol/L！
　　我觉得病人病情不算重，常规测生命体征Q1h，静滴丹参２０ml、胞二磷脂胆碱0.5、门冬氨酸钾酶30ml、甘露醇１２５mlQ１２h、必要时吸痰、记出入量。晚上９点－１２点时候我为了完善神经内科病例，曾经４－５次前往患者床边查体、询问病情、既往病史等，患者均表现大致正常，但是现在回忆10：30以后，每次我询问他状况，他似乎想表示些什么，用患侧手指了指下面，问他是否脚痛，患者无明确表示，因为没有搞懂意思，就忽略了。11点左右，我突然想起患者尿量较少，（患者可自行小便，但每次约４０ml,晚上一共才７０ｍｌ），我问护士（高年资）膀胱充盈否？回答：还好！于是自己就没有查。（后悔啊！），１２点睡眠中测血压：２１０/１００mmｈｇ，我想高血压患者血压波动２００左右比较常见，于是予口服心痛定１片。患者这时表现稍微烦躁，护士12：20告诉我患者膀胱比较充盈，我一查体，充盈！鼓胀！马上吩咐导尿，12：30开始导尿，插尿管时患者无烦躁，立即导出700ｍｌ尿，膀胱无充盈！我好像记得某书说：导尿量过多以致患者休克？昏迷？不记得了，反正尿导出来了，我松了一大口气，还好，要是睡觉时候被护士叫醒就烦了！ｏｋ！睡觉！
　　值班房在这个患者病房的斜对面，好不科学！
　　“医生！医生！快过来！救命啊！”，声音划破夜空！我一下从床上跳下，披上工作服冲出去！只见病人脸和双手掌指已经紫黑色！护士正在一边吸痰，一边说“病人的针脱掉了，才回去拿针具，回来准备**，就变成这样！”患者老婆在一边痛苦喊叫！现在是12：40，离导尿１０分钟！
　　我基本上懵了！！从来没有遇过！！我马上按压了几下心脏，护士说可能是一口痰堵住了！我看了一下吸痰管，有黄色痰！我想我一个人绝对不行，马上跑到办公室打电话给外科、ICU紧急会诊！再跑回来（大概１分多钟），护士叫我把抢救车推过来！我又跑了一趟！（大概１分钟）回来时候摸脉搏，竟然还有？？！瞳孔已经散大……继续一边心脏按压一边电话主任，没有进行人工呼吸（我不会冒险口对口人工呼吸），护士说“皮下注射肾上腺素１ｍｇ”，原来没有开通静脉通道！大忌啊！！大概１－２分钟，外科、ICU医生来了，都是年轻人，我想他们也没有遇到这种情况！这时候护士把呼吸气囊找来，开始人工呼吸！！病人的脸和双手掌指始总是紫黑色的，麻醉师后来也来了！准备气管插管，这时候不断吸出红色血样液体！肺气肿？？护士有三个，可是都找不到血管，或者已经没有脉搏了……好久好久，才打上针，大概都01：10了！！之后就是在主任吩咐下使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、地米、速尿、可达龙……抢救药物，并除颤２次！病人的脸和双手掌指还是紫黑色的，肺部不断吸出红色血样液体，都有４００－５００ｍｌ！后来外科、ICU医生、麻醉师逐渐走了，走时后都说没有希望了。可是主任真的很强，竟然把心跳给搬回来几次！血氧也有８０了，最后到了03：30，患者血压有８０／５０mmｈｇ，心律６０次/分，于是转ICU上人工呼吸机，今天早上听说还好！但是患者家属没有钱，可能会放弃治疗！＠
　　　我想问问大家：
１、病人脸和双手掌指突然变紫黑色考虑什么？脑出血？肺水肿？呼吸中枢抑制？心肌梗死？
２、于下午使用纤溶酶２００单位有没有关系？
３、12：00出现血压高是脑出血？当时应该如何处理？
４、导尿７００ｍｌ有关系吗？

l****g · 发表于 2006-7-3 23:21

双手紫黑色，肯定是缺氧所致，原因可能是窒息。窒息原因可能是肺部出血或消化道出血误吸。可能合并有脑出血，出血应该与纤溶酶有关。与倒尿应该是没有关系的。

g****0 · 发表于 2006-7-4 03:21

既往有无咯血病史,或出血倾向.从病史特点来看,考虑由于纤溶酶使用,引起肺毛细血管破裂出血,窒息,致周围性呼吸衰竭,可能性大.医院内是不容许出现因窒息而出现死亡的,当时抢险现场太过混乱了,认真下来,这属于医疗事故.休克原因与快速排尿没有关系.快速排尿引起的休克与**变化有关.

0****0 · 发表于 2006-7-4 09:41

１、病人脸和双手掌指突然变紫黑色考虑什么？脑出血？肺水肿？呼吸中枢抑制？心肌梗死？
      患者可能不是紫黑色的，有可能是紫绀色的这是缺氧引起的，是肺水肿引起的呼衰。患者突然烦躁，继而昏迷，呼吸停止，有大量的血色泡沫痰。加上患者短时间内大量输液《我算了下在9-12的三个小时内至少输入了1000ML以上。总量多少楼主没提供》，所以我认为是“重度急性左心衰并心源性肺水肿”。有神志清楚，精神及状态不错的情况下发生痰阻有这可能吗？
２、于下午使用纤溶酶２００单位有没有关系？12：00出现血压高是脑出血？
   使用纤溶酶的主要副作用是出血，以脑出血的可能最多，楼主提供的瞳孔散大不知是一边还是二个？如是一边就有定位价值，就可肯定是脑出血引起的昏迷，如在十分钟内是二侧瞳孔散大可能性就不大了，看楼主所描述的象是二侧瞳孔。所以肯定不是脑出血引起的
3、导尿７００ｍｌ有关系吗？
   补进了那么多液体没尿出来就要考虑是“尿潴溜与肾功衰的少尿了”如果不导尿就要膀胱胀破了，导尿是正确的应该的!

z****l · 发表于 2006-7-4 10:21

同意楼上的意见。补充几点：患者有高血压病史8年，入院前后有明确神经系统定位体征，入院时的诊治措施正确无误；入院后诊治过程中没有观察和记录尿量，没有分析少尿的原因并及时处置病人，导致病人尿憋胀、持续烦躁，是导致病人血压待续升高的根本元凶到，心脏后负荷加大；在血压迅速恶化过程中，输液量多、快，加重心脏的前负荷；病人本身为老年男性，长期高血压病史，最低有亚临床的左心室重构发生，心脏贮备功能降低，并有发生致命性心律失常的危险因素存在；基于上述的可能原因，病人突然出现中心性紫绀的可能原因为急性左心衰、肺水肿。

禅 · 发表于 2006-7-4 11:28

9-12的三个小时大概只是输液500ｍｌ不到，我本来想维持到第二天早上的用量！
二侧瞳孔散大！但是似乎是椭圆形？！
既往无咯血病史,或出血倾向！！
使用纤溶酶的主要副作用是出血？那么应该测生命体征Q１/４小时？但是会出现什么情况？假如出现后怎么应付？
我也很想积极处理病人！可是我－－一个刚毕业还没有处方权的单独夜班医生，出了事情不可能不汇报上级！要不就真的是医疗事故了！

逗*1 · 发表于 2006-7-4 11:51

该患者是高血压心脏病，脑梗死，心功能储备差，我认为开始的病情处理基本是正确的，但是应该注意患者尿的问题，尿储留烦躁就会导致血压升高，加重心脏后负荷，导致急性左心衰，再者，用甘露醇也可以导致心衰，因为患者的心功能差。

m****g · 发表于 2006-7-4 16:21

对于脑血管意外的老年病人，我们医院常规给予导尿，一般在输液的同时就已经进行的导尿，患者１２点睡眠中测血压：２１０/１００mmｈｇ，与这个病人尿储留是有直接的关系的。

a****i · 发表于 2006-7-4 20:00

每一个医生都要遇到的事,讨论很有深度,同意急性心衰,缺氧所致.意见.总体上看,抢救无可非议,是及时的,处置是合理的,如果是我,可能更糟.血压210时如应用静脉药物控制血压是否更好,跑液,提示患者曾躁动,心脏骤停导致可能更大.

h****3 · 发表于 2006-7-5 15:21

考虑由于纤溶酶使用,引起肺毛细血管破裂出血,窒息,致周围性呼吸衰竭,可能性大.未排除脑出血的可能.纤溶酶使用,高血压患者血压波动２００左右,这是诱因,甘露醇１２５ml还会引起血压先升高后降低的可能.即短暂性高血压.我一般高血压患者不首选甘露醇.你予口服心痛定１片,不太好.慢.

h****j · 发表于 2006-7-5 15:29

这么随便就用纤溶酶?????用之前和家属谈好了没有?要知道梗塞后会再出血,到时候你都说不清楚是你用纤溶酶还是病情的发展??

爱***生 · 发表于 2006-7-5 22:20

这个病号查ct没有显示有栓塞!但是临床表现为右侧脑部栓塞,诊断没错!可以融,但是要谈话!要把危险性说明!这个病号排尿有问题,应该给予导尿,否则容易使血压升高导致出血!根据你当时的状况开,急性左心衰(killip3级,肺水肿)肺压大,又用了抗凝药.支气管可能有破裂出血,导致血块堵塞了气管,引起窒息!气管插管.心肺复苏!以后碰到,多请示上级啊!

H****m · 发表于 2006-7-6 00:35

为什么可以融呢？融栓还有很多的适应症啊！！
还有为什么要用甘露醇呢（大面积脑梗？？）？？脑梗的病人血压如果不高于220的话早期一般不降压！！
如果是发现病人缺氧的话首要就是开放气道。还有为什么住院的重病号没有留置静脉通道呢？？？！！！

爱***生 · 发表于 2006-7-6 23:25

甘露用来降压的,虽然说明心脏和肾脏有问题的要慎用,但是对于血压很高的,可以用!脱水,防止脑水肿!

下****鞋 · 发表于 2006-7-8 01:12

1、急性脑血管意外的病人容易发生应激性溃疡，应常规应用H2受体拮抗剂，
2、脑血管意外的病人高血压不宜用心痛定降压
3、我是周围血管科医生，我们常用纤溶酶溶栓，但必须将血压稳定在正常范围之内，梗塞后出血的病人并不鲜见，所以在血压较高的情况下应用溶栓药物须慎重。但我认为此患者脑出血可能性不大，中枢性呼吸抑制不会如此之快的出现紫绀，常先有点头样呼吸或抽泣样呼吸等表现。
4、急性紫绀常见于急性左心衰，急性肺栓塞，急性大气道梗阻等，楼主患者我分析可能为急性左心衰，持续3级高血压，及甘露醇的使用可能是诱因。

禅 · 发表于 2006-7-9 11:12

非常感谢热心的爱友们！你们的意见很好，我会改进！

z****8 · 发表于 2006-9-6 12:29

考虑有可能是溶栓后肺出血！我们以前也遇到过这样的病人，后来病人直接就死掉了

q****3 · 发表于 2006-9-6 15:55

患者高血压,高血糖,复苏后心电图如何?当时可能为一恶性心律失常.原因有可能为窒息.

s****8 · 发表于 2006-9-6 23:53

病人应是窒息致呼吸衰竭，什么原因可能 1球麻痹（假性）引起呼吸道梗阻 2 呕吐误吸 3 应用纤溶酶致肺内出血 4 急性左心衰致肺水肿，你提供的病历不祥，不能明确，特别是病情变化没有抓住主要矛盾，经验欠缺，导尿无原则问题，一次不要排尿太多。

[病案讨论] 【即时求助】我手上几乎死了个病人，这是我的错吗？

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