(讨论)左胸部不适伴气促7天

蓝*灵

患者，女，58岁，农民；因“左胸部不适伴气促7天”就诊，无明显咳嗽咳痰。无畏寒发热，无恶心呕吐；门诊胸部CT示：右下肺可见弥漫性高密度影；
收入院，查体：T 37.1℃ ,P 102次/分, R 20次/分, Bp124/69mmHg,精神可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音，心律齐，无杂音，腹部无异常，四肢正常。
既往史，个人史，婚育史，家族史无特殊。
入院检查：
（2月.17号）
血常规：WBC 4.11×109/L，RBC 1.51×1012/L(↓)，Hb 6.70g/dl(↓)，HCT 18.00%(↓)
       PLT 22.0×109/L(↓)，
MPV 14.90 ft(↓)
PCT 0.03
MCV119.20fl(↑),
MCH  44.0pg(↑)
中性细胞比71.80％，淋巴细胞比19.22％(↑)
中性细胞数2.95×109/L，淋巴细胞数0.79×109/L(↓)
   血生化，凝血常规，肿瘤标志物，甲状腺功能结果正常
   血成  146mm/h(↑)
   PPD试验  24小时（＋），48小时（＋＋），72小时（＋＋＋）
入院后体温明显呈午后低热，血压正常，痰找抗酸杆菌一直没有找到，纤支镜检查未见异常，灌洗液未找到结核细胞。
（2月.21号）复查
   血常规：WBC5.20×109/L，RBC 1.07×1012/L(↓)，Hb 6.10g/dl(↓)，HCT 12.30%(↓)
       PLT 22.0×109/L(↓)，
MCV115.00fl(↑),
MCH  57.0pg(↑)
中性细胞比68.44％，淋巴细胞比21.04％
中性细胞数3.56×109/L，淋巴细胞数1.09×109/L
2月22号输单采血小板10U
2月23号抗痨治疗：利福平450mg
                   吡嗪酰胺1500mg
                   盐酸乙胺丁醇750mg
                   异烟肼300mg                    每天一次
输血小板时查免疫全套，梅毒阳性，确诊试验阳性（2月25号）

2月25号
    血常规：WBC 4.49×109/L，RBC 0.96×1012/L(↓)，Hb 4.90g/dl(↓)，HCT 11.80%(↓)
       PLT 4.0×109/L(↓)，
MPV 15.20 ft(↓)
PCT 0.01
MCV122.90fl(↑),
MCH 51.0pg(↑)
中性细胞比，淋巴细胞比，中性细胞数，淋巴细胞数，正常

   急查凝血常规正常
  抗中性粒细胞抗体（—），血小板抗体（－），叶酸 4.69ng/ml，维生素B12  510pg/ml

治疗：继续抗痨治疗，青霉素针320U  ivgtt  qd  抗梅毒治疗，
地赛米松5mg  iv  ×2天
免疫球蛋白10g ivgtt  st!
2月27号
   血常规：PLT  18.00×109/L(↓)，
3月3号
   血常规：WBC 3.58×109/L(↓)，RBC 1.02×1012/L(↓)，Hb 7.10g/dl(↓)，
HCT 13.10%(↓)
       PLT3.0×109/L(↓)，
MPV 8.40 ft(↓)
PCT 0
MCV128.40fl(↑),
MCH69.60pg(↑)
中性细胞比，淋巴细胞比，中性细胞数，淋巴细胞数，正常

目前诊断为：肺结核
            梅毒
            血小板减少原因待查
讨论：血小板减少的原因？
     治疗方案？用不用激素？

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-11 10:13 编辑 ]

蓝*灵

写得有点匆忙,谅解!请各位发表高见,
斑竹一定发表点意见,谢谢!!!!!!!!!

鱼***游

谢谢楼主提供的病例，给予我们互相学习的机会。我谈谈自己的看法
[hide=100]此病例的特点
1.女性，58岁，左胸部不适伴气促7天。
2.T 37.1℃ ,贫血貌，双肺呼吸音清，无罗音。腹部无异常。
3.CT示：右下肺可见弥漫性高密度影
4.血常规检查到3月3号呈全血细胞减少
5.梅毒阳性,PPD试验  24小时（＋），48小时（＋＋），72小时（＋＋＋）血小板抗体（－），
诊断肺结核及梅毒明确，楼主也已经给予抗结核和抗梅毒治疗
血小板减少的原因全血细胞减少，无肝脾，淋巴结的肿大。考虑再障，或是骨髓增生异常综合征。应该给予骨髓穿刺，明确诊断。
因为血小板已经很低了，可以引起各个器官的出血，尤其危险的是颅内出血。和DIC，随时可以出现生命意外。
除了在抗结核和抗梅毒的基础上，输血小板也可以应用血小板生长因子，大剂量的，免疫球蛋白
在抗结核基础上可以应用激素，一方面能够改善毛细血管的通透性，也能**骨髓造血，和**血小板向外周释放。
还要注意制动。预防感染。
关键还是骨髓穿刺明确病因

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-7 21:19 编辑 ]

蓝*灵

骨穿已经做了，我可能写掉了，结果示：红系增生活跃，铁染色正常，其他各细胞也正常。所以不知道什么原因引起三系减少，我们考虑结核和梅毒引起，但很少见有这么低的，希望各位发表高见，谢了！

鱼***游

[hide=100]骨穿红系增生活跃，铁染色正常,则排除再障的可能.但是骨髓增生异常综合征也可以有三系减少,骨髓多呈增生活跃，或是明显活跃而且骨髓原始细胞不到30％
请大家积极发表自己的看法

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-7 21:20 编辑 ]

鱼***游

[hide=100]另外利福平,异烟肼也可以引起血小板的减少。（入院时 PLT 22.0×109/L(↓)，3月3号PLT3.0×109/L(↓)，）  致病机制主要是通过抑制骨髓和巨核细胞的功能，直接破坏血小板和诱导机体变态反应导致血小板的减少。我个人觉得因为PLT3.0×109/L，应该暂时停用引起血小板减低的药物

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-7 21:20 编辑 ]

谢*应

肝脾是否肿大？

想**医

[hide=100]除了肺结核和梅毒.还有可能是再生障碍性贫血..楼主只说有贫血貌,,没观察是否皮肤黏膜有出血/
治疗:肾上腺糖皮质激素(改善造血微环境及免疫抑制作用).雄激素,神经**及血管扩张剂(改善造血调节及骨髓造血微环境). 抗淋巴细胞球蛋白、腺细胞球蛋白（ALG/AIG）、环孢菌素A（CSA）抑制T细胞

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-7 21:20 编辑 ]

流*浪

我也遇到过类似病人,血小板下降,且是越输血越降!但原因未明病人就出院了.营养差可引起贫血是肯定的，骨髓检查基本排除血液系肿瘤可能，我想该患者会不会有免疫系统方面的问题呀。建议楼主做做这方面检查！抗痨治疗感觉有效吗？凝血功能后来复查了吗，咋样？肺上那一块，我怀疑会不会也与免疫因素有关，具体啥病我一时说不上来

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-7 21:19 编辑 ]

蓝*灵

我们抗痨治疗了两周,患者的体温曲线没有明显的改变,而且患者的三系偏低,已经把抗痨药物停掉了。近来的检查：coomb试验（+），网织红细胞9.8，治疗现在用丙种球蛋白10g,甲基强的松龙80mg连用3天，现在把强的松改为40mg,今天已经复查了血。目前我们考虑免疫性贫血有可能，已经在座相关检查，自身抗体的检查。病人目前还是没有任何临床症状，全身没有淤斑及出血点。谢谢大家，我会及时发布消息的。
CT也复查过，肺上的还是在，没有大的变化，凝血一直是好的，肝脾大小正常

鱼***游

原帖由 蓝精灵 于 2006-3-10 15:49 发表
我们抗痨治疗了两周,患者的体温曲线没有明显的改变,而且患者的三系偏低,已经把抗痨药物停掉了。近来的检查：coomb试验（+），网织红细胞9.8，治疗现在用丙种球蛋白10g,甲基强的松龙80mg连用3天，现在把强的松改为 ...

谢谢楼主提供的情况

c****e

该患者免疫指标结果如何？

c****e

该患者是否名为杨翠凤，如果是的话她现在在我院治疗，能否提供以下资料协助：
1.该患者免疫指标结果如何？
2.是否接受过叶酸，VitB12治疗，疗程几号到几号？
3.抗痨治疗时间，几号到几号？
4.能否提供所有血常规资料
5网织 9 及COOM'S（＋）结果时间
谢谢

潋*魂

请问楼主，有没排除系统性红斑狼疮，以前我有一个病人就是这病，与你的这个病人非常相象。

流*浪

最后这病人咋样了?

d****h

我最近遇到一男性病人，70岁，与此病例非常相似。梅毒血清试验trust和tpha均阳性，并且滴度较高。但我认为并不一定是梅毒，而有可能是系统性红斑狼疮或者免疫引起的贫血。非常关注楼主的病例，希望能进一步观察交流。

石*钟

肝脾是否肿大？

i****l

溶血的话，胆红素应该有所表现
楼主一直未提患者生化方面的情况
能否提供

g****g

药物或感染引起血小板减少可能性大，建议停相关药物，抗感染，必要时成分输血。