【病例讨论】双肺结核

s****e

患者男，52岁，农民。以“咳嗽，咯痰2月余”之主诉入院。2月前无诱因出现咳嗽，咯白痰，易咯出，盗汗，有午后低热。当时未在意。后因“胃穿孔“行术前检查，胸片：双肺结核。肝功：未见异常。痰菌：未见抗酸杆菌。故开始服用”异烟肼，0.2，2次/日；利福平，0.3，2次/日”，后上诉症状减轻。1月前去结核病院查胸部示：两肺继发性肺结核，左上肺部分钙化。肝功示：ALT  43U/L.  肾功，血常规，血沉，痰检均示：未见异常。故继续服药。既往体健，吸烟约每日20根，已有30年。查体：体温36.6度     脉搏66次/分  呼吸18次/分  血压110/75毫米汞柱   神志清楚，精神可，步入病房，自动**，查体合作。巩膜无黄染，口唇无发绀，气管居中，双肺呼吸音低，未闻及干，湿鸣音。余未见异常。初步诊断：双肺结核
目前治疗方案：
1。口服：异烟肼，0.3，1次/日     利福平，0.45，1次/日      乙胺丁醇，0.75，次/日       吡嗪酰胺，0.5，3次/日         肌苷，0.1，3次/日
2.链霉素，0.75，肌注，1次/日。
3。静滴药物：5%葡萄糖250毫升+异烟肼0.5;     5%葡萄糖250毫升+维生素C6.0+维生素B6,0.2+肌苷0.5+10%氯化钾5毫升;     环丙沙星100毫升;  左氧氟100毫升.
[问题]这个患者诊断有无问题,目前治疗方案是否合适,下一步应该怎样治疗.

[ 本帖最后由 乐园 于 2006-11-5 21:43 编辑 ]

开**医

首先说说诊断，楼主病史叙述有点乱，患者为52岁男性农民，因咳嗽，咯痰2月余住院，也就是自出现症状（有发热、盗汗等结核中毒症状）有2个多月（后面楼主又说1月前结核病院检查？），胸部示：两肺继发性肺结核，左上肺部分钙化，诊断上应该没有问题，前面患者没有正规治疗，后来治疗也不正规，用了两联治疗一个月。 现在患者治疗方案是五联治疗，还加了环丙沙星、左氧氟两种同类有抗结核作用的药物，这么大剂量，病人的肝、肾能受的了吗？

个人觉得前面治疗极其混乱，需要规范一下治疗。虽然患者目前症状该善，左上肺部分钙化，结核中毒症状减轻。肾功，血常规，血沉，痰检均未见异常，还是有必要维持三联治疗2个月（患者的肝功已经有反映了），即强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平每日一次，2个月（保持2个全杀，1个半杀）；继续期：异烟肼、利福平每日一次，6-9个月。 注意：在抗痨药应用期间，应定期作有关肝、肾功能、白细胞计数等检查，观察病人有无听力、视觉改变，以观察它们的毒副反应，加强保肝等支持、对症。此外吸烟、酗酒、营养减低等可促使结核病发作。建议改患者戒烟、忌酒，加强营养，以利于全程化疗的完成。


针对这个患者的诊治错误，这里再强调一下结核病治疗原则：

   一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗， 早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。

   二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。

  三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专医生的指导下用药。

  四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。

  五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。现在强有力化疗情况下。短化也不少于6个月或10个月。

s****e

大家都同意军医的治疗方案吗?有不同意见请发表.
本人愚见:患者发病查无明显体征,由于一直在当地诊所诊治.所以用药上不正规.经胸片以及上级医院示：两肺继发性肺结核，左上肺部分钙化。继发?原发病灶在那里?患者发生"胃穿孔"在本院手术治疗,因检查方得发现:肺结核.后去上级检查证实.目前我觉得患者发病的时间上肯定是时间长了,目前无传染迹象,且血沉不快,服用维持剂量就可.

水**灵

诊断应该没什么问题，已经是比较稳定的结核了。继发结核就是区别于原发结核的，这是结核病的新分类方法。
治疗上，既然口服异烟肼，就没必要再静点了，环丙和左氧也存在重复用药的问题。血常规正常，有些药物口服就可以了，比如肌苷和维生素，也没必要用抗菌素，普通抗菌素对结核是没有作用的。
口服的方案对初治病人还是比较合理的，建议取消静点，一个月复查，看效果，如果效果不好，再调整用药不迟。

水**灵

还有，乐园斑竹好小气哦，只在帖子里编辑感谢，连朵花都不肯送

乐*

原帖由 水的精灵 于 2006-11-6 22:21 发表
还有，乐园斑竹好小气哦，只在帖子里编辑感谢，连朵花都不肯送

呵呵，感谢您的建议，一般加分的帖子不再重复送分，对不符合或暂时不符合加分条件的给予鲜花鼓励。由于结核版块的人气不够旺，目前对于加分还是比较宽松的，欢迎各位继续关注结核版块。对于在标题标注感谢是为了对应助者的肯定和鼓励，营造团结互助的良好***讨论氛围。以后会注意加大鲜花鼓励力度。

白*

感觉用药太杂量太大。
一般三联至四联疗法即可，不必用太多药物，如本例六联。极易出现严重不良反应而难以继续治疗。个人意见，链霉素无使用指征，且副作用巨大，可停用。异烟肼用了静滴的，不必再用口服的，且静滴用药0.3克每日即可。氧氟沙星使用疗程不宜太长，以免造成严重菌群失调。
可以监测血沉变化，以了解结构活动情况。比较复杂，但如病人血沉加快渐轻，或已很轻，则可减少用药，按规定疗法维持治疖。
本例似属复杂结核，约类似于难治性结核，是否可考虑加用中医中药，加强疗效，减轻不良反应。

开**医

关于sarsxue 斑竹的疑问，我解释下：

继发性肺结核是从2002年1月1日起实施的我国结核病分类中的一类，
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。将原来的Ⅲ型浸润型肺结核改为继发性肺结核，这样更符合发病的机理，它包括了成人肺结核的全部。为了诊治更清晰，在继发性后加括号，其中可注明：以渗出、浸润为主的肺结核；以干酪为主的肺结核（其中包括：干酪性肺炎，结核瘤）；以空洞为主的肺结核。


原发性肺结核感染者均有发生结核分枝杆菌菌血症的过程，由于机体同时产生特异性免疫力，多数能很快控制菌血症，只留下“潜性病灶”。也许当时自己发病本人都不清楚，所以问病史可能问不出。

附上新分类标准：

1 范围
　　本标准规定了结核病的分类。
　　本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。
2 结核病分类
2.1 原发性肺结核
　　原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.2 血行播散性肺结核
　　包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
2.3 继发性肺结核
　　继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
2.4 结核性胸膜炎
　　临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
　　包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
2.5 其他肺外结核
　　其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
3 病变部位、范围
　　肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。
4 痰菌检查
　　痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以(＋)表示，阴性以(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
5 化疗史
　　分为初治与复治。
　　初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。
　　复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。
6 病历记录格式
6.1　按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：
　　原发性肺结核 右中 涂（-），初治
　　继发性肺结核 双上 涂（＋），复治
　　原发性肺结核 左中 （无痰），初治
　　继发性肺结核 右上 （未查），初治
　　结核性胸膜炎，左侧 涂（-），培（-），初治
6.2 　血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。

本标准从2002年1月1日起实施

s****e

谢谢军医,今天我已经查过了,呵呵.
你怎么老比我先一步呀.

朗**风

听了楼上几位的说法确实让人长了不少的见识.但是我还不点不明白:异烟肼和B6连用的目的是什么?我在我们市级传染病医院进修的时候有个专家就是不主张两者的联合应用?请楼主给解释一下行不????????????

s****e

原帖由 朗月清风 于 2006-11-8 13:07 发表
听了楼上几位的说法确实让人长了不少的见识.但是我还不点不明白:异烟肼和B6连用的目的是什么?我在我们市级传染病医院进修的时候有个专家就是不主张两者的联合应用?请楼主给解释一下行不????????????

异烟肼的副作用常见:周围神经炎.大剂量应用时可和B6联用以防止.

狗**草

使用一般剂量异烟肼，没有必要加用B6

y****e

维生素B6可以对抗异烟肼作用。但维生素B6的预防性应用一般不提倡，对已经出现某种副反应时才可以应用。在服用时间上必须与异烟肼的口服时间叉开。比如异烟肼我们要求在早晨与其他抗痨药一起空腹服用，那么，维生素B6就在中午或晚上服用，这样既可以治疗和预防周围神经炎的发生，又可以使异烟肼充分发挥疗效。

老*头

楼上的回答很专业，赞一个！

开**医

原帖由 yxiaoxie 于 2006-11-8 20:09 发表
维生素B6可以对抗异烟肼作用。但维生素B6的预防性应用一般不提倡，对已经出现某种副反应时才可以应用。在服用时间上必须与异烟肼的口服时间叉开。比如异烟肼我们要求在早晨与其他抗痨药一起空腹服用，那么，维生 ...

同意此观点。

江****7

楼主的方案很有问题：1、异烟肼用量过大，肺结核每日0.3~0.4就行，0.8是治疗结脑的用量。2、环丙沙星与LVFX重复用药，并且用量都不够，而且二者一般作为复治方案出现

s****e

现患者已调整剂量,方案如下:
口服：异烟肼，0.3，1次/日     利福平，0.45，1次/日      乙胺丁醇，0.75，次/日       吡嗪酰胺，0.5，3次/日  
嘱其坚持2月后改为维持治疗.
大家觉得有什么改进的.

s****o

基本同意开心和白山两位前辈的意见，学习到不少，本病例并非什么疑难病例，只是结核病中很常见的继发性肺结核，应该用初治涂阴方案：2HRZ/4HR，本人觉得三联用药已足够，Z也应该用0.75的量；治疗过程中若是没有出现副反应的话，则不必换其他二线药，关于继续期，方案虽说为4个月，但根据经验，应该延长至6--9个月，届时根据胸片结果等等决定是否停药，治疗过程中监测肝肾功等。

[ 本帖最后由 sakusicoco 于 2006-11-22 10:27 编辑 ]

t***y

异烟肼和B6连用的目的是预防异烟肼引起的副反应！
     异烟肼为维生素B6的拮抗剂,可增加维生素B6经肾排出量,因而可能导致周围神经炎,服用异烟肼时维生素B6的需要量增加。维生素B6不足而引起神经炎的发生（约１０％）时，才加服维生素B6（应与异烟肼相隔２～３小时后服）可很快治愈。而营养正常的结核病人，在服用一般剂量的异烟肼时，无需加用维生素B6。

f****2

INH和B6联用会降低INH药效，一般不主张合用。要用也要分开3-4小时用药。

清***水

原帖由 fp42322 于 2006-11-28 10:52 发表
INH和B6联用会降低INH药效，一般不主张合用。要用也要分开3-4小时用药。

        同意:handshake .抗痨当中口服异烟肼没必要加用B6口服.

清***水

本例肺结核诊断应该没有问题,作为复治病例.我认为抗痨方案为2HREZ/6HR比较合适,即异烟肼0.3 QD利福平0.45 QD乙胺丁醇0.75 QD吡嗪酰胺0.5 TID ，没必要加链霉素，该药因其副作用大现在已经少用；另外奎诺酮类属于二线药，仅用于耐药肺结核，更不应该使用。病人无肺部感染合并症，亦无须使用抗生素。病人如果营养较差，体质虚弱须加营养支持治疗，另外可适当使用免疫增强剂，如胸腺肽或白介素等增强机体免疫力治疗。抗痨过程中监测肝功能和血尿酸，定期检查胸片。

c****i

INH联用VB6的目的是为了减少或减轻INH所致末梢神经炎等的副作用（具体的机制网上很容易查到的），但同时会降低INH的抗菌作用，所以不主张常规联用，而且INH发生上述副作用的几率并不高，一般只在已经出现上述副作用的情况下使用。