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[现病史]
患者于30年前无明显诱因出现中上腹痛,为持续性隐痛,多于夜间发作,长于使用菜籽油后半天出现,与进食时间及**无关,无放射痛。伴反酸、烧心,伴腹胀。无恶心、呕吐、纳差、腹泻、发热及皮疹,症状反复发作,未予诊治。20余年前曾与外院行胃镜检查,示“萎缩性胃炎”。20年前患者出现腹泻,多于食用菜籽油、豆腐、鲈鱼及吸烟、饮茶后出现,2-10次/日,为黄色稀水样便,无粘液及脓血,便前无腹痛及发热,自服“对症药物”(具体不详)可以缓解,腹泻反复出现。10年前于我院行结肠镜示“结肠腺瘤”,已行电切术。术后腹泻未缓解,间断应用“止泻药”,可暂时缓解。2月前就诊于我院,予得每通150mg每日3次,整肠生0.5每日3次,及麦滋林1袋每日3次,叶酸5mg每日3次等药物后,大便1-2次/日,为黄色软便,无粘液及脓血。现为进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神可,食欲正常,睡眠好,小便正常,体重缓慢下降约20公斤。
[既往史]
体健。否认肝炎结核病史,否认高血压糖尿病冠心病史,否认手术外伤及输血史。对青霉素过敏,对鲈鱼过敏。无烟酒嗜好。
[查体]
T36.5℃,P76次/分,R16次/分,Bp90/60mm Hg,神清,精神可,极度消瘦体型,浅表淋巴结未及肿大。皮肤粘膜苍白,手足皮肤粗糙,轻度角化过度,巩膜不黄。双肺呼吸音清,无明显干湿啰音。心界不大,心律76次/分,律齐,心音低,未及杂音。腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾未及,未及包块,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音5次/分。双下肢不肿。
[入院诊断]
腹痛、腹泻、消瘦待查 |
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