【原创】关于我院常见致病菌治疗药物选用的建议

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关于我院常见致病菌治疗药物选用的建议
我院感染科全年工作资料统计显示，我院检出率排前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏杆菌（大肠杆菌）、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。其中金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、氨苄西林、先锋Ⅴ号、红霉素、环丙沙星、头孢氨噻肟完全耐药、对复方新诺明部分敏感、只对万古霉素敏感；大肠埃希氏杆菌对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、阿莫西林、先锋Ⅴ号、氯霉素、氟哌酸完全耐药，对庆大霉素，头孢呋辛钠部分耐药，仅对丁胺卡那高度敏感；铜绿假单胞菌对氨苄青霉素、氯霉素完全耐药，对庆大霉素、复方新诺明基本耐药，对丁胺卡那、头孢呋欣钠、氨曲南部分敏感。针对这种现状，我们分析后，推荐部分抗菌药物以及药疗方案供临床参考。见表1   
表格 1
微生物        首选药物        次选药物
金葡菌[1]               
不产酶株        青霉素        第一代头孢菌素；林可霉素
产酶但对甲氧西林敏感株（MSSA）        抗金葡菌青霉素        同上
耐甲氧西林株（MRSA）        万古霉素        万古霉素+利福平
万古霉素+庆大霉素
万古霉素+喹诺酮类
万古霉素+磷霉素
万古霉素+林可霉素[2]
大肠埃希氏杆菌        第三代头孢
氨苄西林（用于敏感菌）
磺胺-TMP（用于敏感菌）       
败血症                氨基糖苷±氨苄西林 亚胺培南/美洛培南 氟喹诺酮类
氨曲南 抗假单胞青霉素
β-内酰胺类/β-内酰胺酶
第一或第二代头孢菌素
腹腔脓毒血症               
伤口感染               
尿道感染        氨苄西林（用于敏感菌）
四环素 头孢菌素
磺胺-TMP 氨基糖苷
抗假单胞菌青霉素类         亚胺培南 氨曲南
氟喹诺酮类 磺胺类
铜绿假单胞菌[2]               
尿道感染        环丙沙星        羧苄西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 头孢吡肟、妥布霉素 亚胺培南/美洛培南 氨曲南
氨基糖苷类
其他感染        庆大霉素 妥布霉素/丁胺卡那（严重感染时与替卡西林 哌拉西林联用）        氨基糖苷类﹢头孢他啶
亚胺培南/美洛培南
氨曲南﹢氨基糖苷类
头孢吡肟﹢氨基糖苷类
环丙沙星 曲伐沙星
注：    第一代头孢菌素有：头孢氨苄、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉啶等；
第二代头孢菌素有：头孢克洛、头孢呋辛、头孢他美酯等；
第三代头孢菌素有：头孢曲松纳、头孢氨噻肟等。
三代头孢菌素的抗菌作用各有侧重，第一代头孢菌素对革兰氏阳性菌抗菌作用较优而对革兰氏阴性菌所产生的β-内酰胺酶的抵抗作用较弱，因此第一代头孢菌素只对革兰氏阳性菌有效。第二代头孢菌素在抗酶性能和抗菌谱上有所增强，而第三代头孢菌素在抗菌谱和耐酶性能上更一步加强，对革兰氏阴性菌有较好的疗效，但对革兰氏阳性菌的作用较第一代头孢菌素差，不能用于控制金黄色葡萄球菌的感染[3]。
抗金葡菌青霉素曾命名为新青霉素，常用的有：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等；
抗假单胞青霉素是由半合成制取，具有氨苄西林的性质，并有抗假单胞菌的作用，如：羧苄西林、哌拉西林、替卡西林和较新的美洛西林、阿洛西林等。
在MSRA的治疗中万古霉素、去甲万古霉素、和***拉宁是首选[4]
万古霉素是由东方链霉菌（S．orentalis）培养液中得到的一种无定形糖肽链类抗生素，而国产是由放线23号产生所得，主要为N-去甲万古霉素，其效价高于国外品种，本品0.4g相当于万古霉素0.5g。
作用机理[2]：本品通过以金葡菌产生的一种新的PBP-2蛋白为靶点，抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成，妨碍细胞壁的形成而发挥作用。该蛋白只对万古霉素敏感，所以万古霉素对金葡菌的抑菌作用一直高大90%以上，并未有明显耐药现象。
用法用量：口服不吸收，但可用于治疗伪膜性肠炎，成人1次0.4g，每6小时1次，日剂量不可超过4g，儿童酌减。
          静脉滴注：成人1日量0.8g～1.6g，一次或分次给予。儿童1日量16～24mg/kg，1次或分次给予。一般将1次量的药物先用10ml注射灭菌用水中溶解，再加入到适量等渗氯化钠注射液或葡萄糖注射液中，缓慢滴注。如采用连续滴注给药，则可将1日量药物加到24小时内所用的输液中给予。
在使用万古霉素，和去甲万古霉素是必须注意以下几点：
1、        通常不做一线药物应用。仅作为二线药物，在常用抗菌药物无效或不能应用时应用；
2、        输入速度过快可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红，称红人综合症；
3、        因剧痛，不可肌注；
4、        可致严重的耳中毒和肾中毒，大剂量和长时间应用时尤易发生。肾功能不全者慎用。
5、        可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸性细胞增多、药物热、以及血压下降，过敏性休克等症状。
不宜应用万古霉素治疗的情况[5]
1、        外科预防使用抗生素；
2、        对发热的中性粒细胞减少症者进行抗生素经验性治疗，除中心静脉导管感染外，其他方面的应用仍存在争议；
3、        消化道的选择性去污治疗；
4、        根除MRSA寄生；
5、        为防止耐万古霉素的肠球菌（VRE）的产生，抗生素相关性结肠炎（AAC）的基础治疗不宜应用万古霉素
6、        极低体重儿的常规预防性治疗；
7、        肾脏功能衰竭患者β-内酰胺敏感革兰氏阳性菌感染的治疗；
8、        用万古霉素溶液进行皮肤粘膜表面的冲洗或喷洒。
除表1含有万古霉素的联合用药外，还有:碳青霉烯类抗生素+头孢菌素、氨基糖苷类+抗MRSA的β-内酰胺类抗生素、磷霉素+β-内酰胺类抗生素等，一般来说疗效不如含万古霉素的联合治疗方案，但对骨关节感染、心内膜炎、脑膜炎等临床症状可试用（万古霉素在以上器官中浓度不高）。[6]。
亚胺培南能选择性与铜绿色假单胞菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（PBP）结合，使其对铜绿色假单胞菌的抑制作用高达93，7%，有报道，第三代头孢菌素与氯唑西林联合用药，可发挥协同作用，可更有效地杀灭铜绿色假单胞菌[7]。
亚胺培南常与西司他丁制成合剂，西司他丁是酶抑制剂，可防止亚胺培南在肾脏中灭活，保证其在尿液中的活性同时西司他丁还有保护肾脏的效应[8]。以亚胺培南计[9]，根据病情静注或肌注0.25～1g/d，2～4次/d；对中度感染一般可按1g/次，2次/d给予。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液或5～10%葡萄糖注射作溶剂，肌注用利多卡因作溶剂可减轻疼痛。但在下列情况不宜使用亚胺培南（或美洛培南）[10]
1、不单独应用于严重的假单胞菌特别是肺炎；
2、不用于多数的社区获得性肺炎；
3、不用于术前预防性用药；
4、不用于MRSA或VRE（耐万古霉素肠球菌）感染；
5、不单独用于严重的肠球菌感染；
6、不用于非绿脓杆菌的假单胞菌感染。
环丙沙星在体内分布广泛，以前列腺等泌尿生殖系统浓度较高，有报道显示，在美国，口服500～1500mg/日应用环丙沙星治疗各种感染有效率为88%；1026例临床资料显示，在尿路和肠道感染中治愈和显效者占90%～100%[11]。值得注意的是，环丙沙星可严重干扰氨茶碱的代谢，与氨茶碱同时使用可导致氨茶碱中毒，应避免同时使用。喹诺酮类药物中，洛美沙星不干扰茶碱类药物的代谢，但光敏反应发生率较高，约1.3%[12]。
参考文献：
[1]、[3] 、[9]  陈新谦 金有豫 汤光主编 新编药物学 第十五版 45、57、74
[2]、[4]、[6] 、[11] 、[12] 殷凯生 殷民生主编 实用抗感染药物手册 人民卫生出版2001年8月第一版 228、575、575～576、283、290
[5]、[8]、[10] 郭仁宣．苏东明主译．抗生素手册．[M]第三版．辽宁科学技术出版社．2002．406、321、323
[7]  李国豪．熊剑辉 铜绿色假单胞菌及金黄色葡萄球菌耐药性的分析[J] 中国医院药学杂志．2001．21（6）．355

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