【注意】误诊之鉴

小***小

　　避免上级医生误导
　　前不久门诊收进一47岁“炎性乳腺癌”病人。40天前，患者开始
不明原因双乳胀痛，逐渐加重影响到劳动和生活，经当地县、市医院
诊断为炎性乳腺癌。又到某一权威专科医院诊治，作**穿刺细胞学
病理检查，报告疑为腺癌。彩超示：乳腺组织呈弥漫性不均质改变（
可符合炎性乳腺癌）。外院当时建议她做双乳腺根治术，因经济原因
而未治疗。
　　病人到我院后门诊医生以“炎性乳腺癌”收住入院，病房医生受
多个医院和权威大医院诊断的误导，也认可炎性乳腺癌的诊断，与病
人及家属谈话，并签订放、化疗同意书，准备治疗。总查房时，我为
病人做了仔细检查，发现病人双**肿胀，表面有橘子皮样改变，乳
头稍凹陷，未摸及明显局部肿块，血压为170/94mmHg，双下肢明显浮
肿，下腹摸及一10cm×15cm×18cm肿块。尿常规：蛋白＋＋＋。当时
请妇产科会诊，B超提示为葡萄胎，遂转妇产科做手术治疗，
　　病理诊断：葡萄胎。最终临床诊断：葡萄胎合并妊高症。病人住
院治疗10天，**肿胀、下肢浮肿消退，血压正常，痊愈出院。
　　教训：1.上级医院误导。2.局部症状误导，由于病人首发症状为
双**胀痛，多个医院首诊均为外科和肿瘤科，忽略了妇产科方面检
查。3.病史特殊性，患者丈夫已做绝育术，本人处于更年期，出现月
经紊乱，有慢性肾炎病史。
　　以上教训告诉我们，临床医生对待每个病人都要***思考，养成
综合判断分析病例的习惯。另外，若要对肿瘤病人采用放、化疗，在
没有病理确诊时，要十分谨慎从事，避免医疗事故发生。
　　                          

　　阑尾手术也出大问题
　　在一乡镇医院普外科会诊时，曾见到一做阑尾手术却因麻醉失败
而死亡的病例：
　　患者，女性，53岁，因急性阑尾炎在一乡下小医院里做手术。第
一次麻醉，硬膜外失败；选择另外一侧，硬膜外也是失败。然后选择
静脉麻醉（氟**醇一支半），手术中又加了一支**。手术将要
结束时，主刀医生发现病人肠管颜色变黑，才知道其心搏呼吸停止，
接下去就复苏了一段时间。病人来我院时主要是急性肺水肿表现，肺
里都是血性泡沫样痰并且是喷射状，但当时呼吸心搏存在。当地医生
说这是个“麻醉意外”！
　　本例特点：1.中老年女性，手术过程中出现心跳，呼吸骤停。2.
病史比较明确，“急性阑尾炎”进行急诊手术。疑问：
　　1.手术前是否进行了气管插管？
　　2.急诊手术前禁食多长时间？
　　3.患者心跳、呼吸停止到复苏，经过多少时间？
　　4.为何不是麻醉医生而是主刀医生发现患者出现异常？麻醉医生
当时在不在场？
　　此患者的初步复苏是比较成功的。后来出现血性泡沫样痰是急性
肺水肿的典型表现，产生原因多见于急性左心衰，药物过敏，吸入性
肺炎，肺栓塞等。而喷射样咯痰说明呼吸窘迫较严重，胸腔压力变化
较大所致，可能由于颅内压增高，**呼吸中枢所致，因此高度怀疑
脑水肿。
　　综上所述，我们考虑此病例可能的病因为：
    1.麻醉管理不到位，患者手术过程中出现误吸（胃液），以致引
起呼吸心跳骤停。复苏后表现为严重的吸入性肺炎。
　　2.发现患者问题不及时，导致虽然复苏成功了，但是并发了较严
重的肺水肿及脑水肿。
　　3.**物过敏。
　　总结经验教训：
    1.要加强麻醉管理，及时发现异常并解决。
    2.抓住复苏的头4～5分钟，分秒必争，将并发症减少到最低。
　　3.**有兴奋交感神经作用，可以引起心搏停止，对高血压、
冠心病患者不利。
　　4.估计术中没有多功能监护仪监测，不知麻醉医师在观察什么？
                                            　　

　　原来是过敏性紫癜
　　我实习那年一个寒冷的冬天，一位8岁男孩，阵发性剧烈腹痛4天，
在当地医院按肠道蛔虫症、急性胃肠炎给予解痉、驱虫、抗感染等治
疗不见好转，遂转我院，门诊以“腹痛待查”收住入院。当时老师要
我先去采集病史和做体格检查。那时病房没有暖气，患孩棉衣、棉裤
裹得严严实实。我做了心肺听诊未发现异常，因孩子主诉腹痛，我按
视、触、叩、听重点检查了腹部，未发现阳性体征。
　　在我向老师汇报时，老师问我“腹痛待查”考虑什么疾病？我分
析说：阑尾炎，根据腹痛部位不像；肠套叠，患儿无呕吐、血便，不
像；肠道蛔虫症，患儿已予驱虫治疗，但仍有腹痛，也不像；急性胃
肠炎……我说患儿“四不像”，不知道是什么病。老师又问我：有没
有检查下肢？我说怕孩子冷，未检查。老师一听，马上带我到孩子床
旁查看，当孩子的**脱到膝盖以下时，我顿时傻了眼，患儿双下肢
可见密集的紫红色斑丘疹，原来是过敏性紫癜！由于天气冷，忽视了
患儿下肢的检查，导致误诊。
　　过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床
特点为血小板不减少性紫癜，常伴有关节肿痛、腹痛、便血、血尿和
蛋白尿。若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾
病。打那儿以后，每当遇到不明原因的腹痛病儿，我都要仔细为其做
全身检查。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-6-14 20:29 编辑 ]

波*

感谢支持基本外科版！！

y****8

谢谢，应当引以为鉴！

c****y

误诊的发生往往是基本病史和体检未全面进行，我会引以为戒。谢谢。