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本帖最后由 马丽1990 于 2014-5-13 08:24 编辑
女性患者,52岁
主诉:发热、咳嗽5天,右胸痛2天。
现病史:于5天前着凉后,出现流涕、头痛伴发热,当时测体温38.2℃,于当地诊所输液治疗
3天(具体不详),无好转,并于2天前出现右侧胸痛,咳嗽及深呼吸后加剧,咳暗红色痰,发热不退
,最高达39.8℃,于今日来我处求治。自发病以来,饮食差,便干尿黄,睡眠差,体重无变化。
既往史:既往健康,无食物药物过敏史
家族史:无特殊
体 格 检 查
T:38.9 P:95次/分 R:24次/分 BP:126/84mmHg
神清语明,营养中等,发育可.........
专科情况:
右肺呼吸音低、中部可闻及细湿啰音,左肺呼吸音粗,其他无殊。
其他无异常。
辅助:
血常规:WBC 2.2 N 89% L 5%
DR胸片:右中肺可见大片阴影
诊断:右肺大叶性肺炎
治疗:
1. 0.9%N.S 40ml
Cefodizime 2.0g
ivgtt qd
2. 0.9%N.S 500ml
Azithromycin 0.5g
ivgtt qd
3 0.9%N.S 50ml
ivgtt qd
4. 5%G.S 500ml
痰热清 40ml
ivgtt qd
同时给药尼美舒利 0.1 热时服
请指教:这个病历我书写的并不完整,作为女性患者,月经史及生育史,因没有特殊,所以
这里没有记录,近年来大叶性肺炎并不常见,请教各位老师,如何处理才好?
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