血脂异常的防止——药物治疗

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　　　血脂异常的非药物治疗很重要，是基础，应贯彻在整个治疗始终。但不可否认，只进行非药

物治疗是不够的，对大多数中度及中度以上高血脂症者，必须辅以药物治疗方能奏效。一般认为

，经过饮食治疗及改善生活方式半年时间，血脂异常仍不见好转，则按不同的冠心病危险分层，

给予不同强度的药物治疗。已有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病患者，可在饮食治疗的同时就

开始药物治疗。

    选择调脂药之前，

  第一，要了解病情，高脂血症是单纯性的还是家族遗传性的，是原发还是继发性，如为继发

性高脂血症，还要同时治疗原发病；

  第二，要分析患者血脂异常的程度，是轻度还是重度，如为轻度血脂异常，不一定要服调脂

药，完全可以通过非药物治疗控制血脂水平；

  第三，要进一步进行血脂异常的分类，是单纯胆固醇高还是单纯甘油三酯高，是混合性增高

还是以其中一项增高为主，以便选择不同的调脂药；

第四，要在服调脂药前，还要评估患者的肝肾功能、肌酶系统功能，尤其是肝功能状况；

第五，一定要在医生指导下服用调脂药。

  调脂药主要分以下四大类：

（一）降总胆固醇药

    降总胆固醇药主要指胆酸螯合剂（胆酸隔置剂），胆酸螯合剂调脂机制是阻止胆酸或胆固醇

从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，增加LDL-C受体，加速LDL-C分

解，对甘油三酯无效。

  这类药有树脂类、新霉素类、β-谷固醇、活性炭等。

   1.阴离子碱性树脂

   这类树脂在肠道内不能被吸收，与胆酸呈不可逆结合后使其回吸收减少，因而肝内胆酸的合

成增加。胆固醇是合成胆酸的原料，故胆固醇的消耗就增加，库存量减少。另外，从肠道吸收胆

固醇过程中，需胆酸起乳化作用，胆酸被树脂吸附随粪便从肠道排出，势必影响胆固醇从肠道的

消化吸收；且LDL重量的45％左右是胆固醇，由此，服用树脂类后，一般总胆固醇可降10～20％

，LDL-C可降15～25％，甘油三酯稍有增加或无明显变化，HDL-C可能中等量增加。

  （1）考来烯胺（Cholestyramine）又名消胆胺。该药为苯乙烯型碱性阴离子交换树脂。常用

剂量：4～5g／次，3次／日，饭前或饭中与饮料混合吞服，总量每日不超过24g。服药时可从小

剂量开始，1～3月内达最大耐受量。考来烯胺的副作用：主要缺点是味差及便秘。味差可用调味

剂矫正，多进食纤维可缓解便秘。另外，考来烯胺可干扰叶酸、***、华法林、普罗布考（

Probucol）、贝特类（Fibrates）、他汀类（Statins）及脂溶性维生素的吸收。长期服考来烯

胺者，每天应补充叶酸5mg（孕妇及授乳期妇女需要多补），还可适当补充维生素A、D、K及钙。

高甘油三酯者不宜应用。

  （2）普罗布考（Prbucol）又名丙丁酚，该药口服后吸收不到10％。如与食物同服，可获较

高的血药浓度。其调节血脂的机制，至今未能阐明。有人认为该药抑制载脂蛋白（Apo）B的合成

，从而减少LDL的生成，在动物与人体都证明普罗布考有降TC及LDL-C的作用，但同时可使血清

HDL-C水平降低，对甘油三酯无影响。服药期间，患者的跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。普罗布考

是一种强烈的抗氧化剂，它有利于抑制动脉粥样硬化的形成与发展。该药调节血脂作用的强度个

体差异较大。常用剂量：口服0.5g／次，2次／日。副作用：常见为恶心、腹痛、腹泻，较少见

的反应为多汗、血管神经性水肿、头痛、头晕、感觉异常和嗜伊红细胞增多。长期服用时心电图

可见Q-T间期延长。室性心律失常及Q-T间期延长忌用。孕妇、授乳期妇女及儿童忌用，停药6个

月内不宜怀孕。

  （3）弹性酶（Elastase）阻止胆固醇合成、促进胆固醇转化成胆酸，从而使血清TC水平下降

。有抗动脉粥样硬化及抗脂肪肝的作用。该药主要用于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的高胆

固醇血症。常用剂量：口服，300u／次，3次／日。弹性酶调节血脂的能力较弱，但它几乎无副

作用，血清TC水平轻度升高者，可先试用弹性酶。

  2.其他（包括新霉素类、β-谷固醇、活性炭）

    新霉素类及β-谷固醇因毒副作用大，疗效欠理想，实际上已被淘汰。活性炭近年来曾试用

于临床，其确切疗效与安全性尚待进一步证实。

（二）主要降胆固醇兼降甘油三酯药

  此类药主要为他汀（Statin）类药，目前临床应用广泛。

    他汀全称是三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。HMG-CoA还原酶是细胞内

胆固醇生物合成限速酶。20多年前已投入临床应用，后因有副作用而停用。1976年Endo等人在日

本桔青霉提取液中发现美伐他汀（Mevastatin，美瓦停）。

  下面介绍临床常用的几种他汀类代表药物：

他汀（Statin）类常用剂量最大剂量

洛伐他汀（美降之）10mg／日80mg／日

辛伐他汀（舒降之）10mg／日40mg／日

普伐他汀（普拉固）10mg／日40mg／日

氟伐他汀（来适可）20mg／日80mg／日

阿伐他汀（立普妥）10mg／日80mg／日

含有他汀类疗效的国产中药如血脂康，0.6g／次，2次／日。

    他汀（Statin）类的主要副作用为某些患者服用他汀类药物后，有肌肉触痛，一过性血清

CK水平轻度升高。当血清SGPT水平升高到正常上限3倍以上，或血清CK水平升高到正常上限10倍

以上，都必须及时停药。

    近年来的研究已证实，他汀类药物不仅具有明确的降脂作用，更重要的还具有稳定动脉硬化

斑块和延缓动脉硬化进程作用。

（三）主要降甘油三酯兼降胆固醇药

1.烟酸

    烟酸（NicotinicAcid，又名Niacin），属B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时

，可有明显的调节血脂的作用。烟酸调节血脂的疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平

越高，服药剂量宜大，疗效也更明显。口服烟酸3～6g／日，服药后1～4日甘油三酯开始下降，

5～7日LDL-C开始下降。HDL-C有轻度到中度增高。常用剂量：1～2g／次，3次／日。为减少服药

反应，开始服药的3～7日内，可服0.1～0.5g／次，4次／日，以后酌情渐增至1～2g／次，3次／

日。溃疡活动期禁忌。烟酸的副作用为开始服药第1～2周内，可见脸红、皮肤瘙痒、食欲不振、

恶心、胃肠胀气、腹痛和腹泻，随着继续服药，上述副作用可逐渐减轻，以至消失。在饭后服药

，用餐时少喝菜汤，服药时少饮水，都可减轻服药后潮红等副作用。潮红是由前列腺素介入而引

起的，可服小剂量阿司匹林对抗之。

2.烟酸衍生物

  （1）阿西莫司（Acipimox），又名氧甲吡嗪、乐脂平（Olbetam）。新人工合成的烟酸衍生

物。适用范围与烟酸相似，比烟酸具有优点。

  （2）烟酸肌醇酯（inositolHexanicofinate），由1分子肌醇与6分子烟酸结合而成酯。该药

肠道吸收后在体内缓慢代谢，逐渐水解成烟酸和肌醇，然后发挥作用。它能缓和与持久地扩张外

周血管，改善脂质代谢，并有溶解纤维蛋白、溶解血栓和抗凝血作用。其降血脂的适应征与烟酸

相同，降脂作用弱。

3.贝特类（苯氧芳酸类）

  （1）氯贝特（Clofibrate），又名氯贝丁酯、安妥明、冠心平，是这类药中应用最早的一

种。增强脂蛋白质酶的活性，促进VLDL、乳糜微粒等富含甘油三酯成分的水解。近几年发现氯贝

特的一些衍生物，能保持其调脂等优点，而发生胆结石等副作用明显减少。

    WHO双盲大规模试验证实，氯贝特不但能降低甘油三酯，而且能降总胆固醇，能明显降低冠

心病的发病率及死亡率。但它能使服药者胆结石的发病率明显增高，还能使非冠心病的，诸如胆

结石、肿瘤及其他各种各样病因的死亡率明显增高，从而使服药组比对照组有更高的死亡率。由

此，氯贝特实际上已被淘汰。

   （2）吉非贝特（Gemfibrozil），该药又名吉非贝齐、吉非罗齐、诺衡（Lopid）、康利

脂、洁脂。常用剂量：0.6g／次，2次／日。服药后3～4周，能明显见效。一般可使甘油三酯下

降40％～60％，总胆固醇下降10％～20％，HDL-C升高10％～20％。能够消退黄脂瘤，改善心绞

痛和间歇性跛行，降低冠脉事件的发生率。副作用：恶心、烧心、呕吐、食欲不振、腹痛和腹泻

等消化系症状的发生率约5％。胆结石发生率仅1％～1.5％。另外，可见一过性转氨酶及CK活性

增高。对血糖可能有轻度升高。因吉非贝特有增强抗凝剂药效，服药时应注意调整抗凝药的剂量

。

   （3）非诺贝特（Fenofibrate），又名力平脂。据国外及阜外心血管病医院为期2～6个月的

临床观察，甘油三酯降20.5％～53.7％，总胆固醇降19.8％～24.3％，LDL-C降24.4％～28.1％

，HDL-C升15.2％～37.9％，纤维蛋白原降7.5％～19.6％。常用剂量：0.1g／次，3次／日。非

诺贝特能使血中乳糜微粒及VLDL加速降解，减低血中甘油三酯水平，进而可降低血中颗粒小而致

密的、富含甘油三酯的LDL水平，有利于防止动脉粥样硬化病变的发生与发展。除调整血脂外，

非诺贝特还能降低血中尿酸水平，可以用于伴有高尿酸血症的患者。亦可用于糖尿病患者。非诺

贝特还能降低血浆纤维蛋白原，改变血浆粘稠度，改善血流变学，冠脉造影证明能减轻冠脉狭窄

。不良反应较轻，偶见谷丙转氨酶及尿素氮暂时升高，停药后可恢复正常，孕妇、哺乳期妇女禁

用。

   （4）苯扎贝特（Bezafibrate），又名必降脂。苯扎贝特降脂作用较安全有效，并具有抗血

栓功能。苯扎贝特能有效地降低正常及血脂异常动物和人的血清总胆固醇、甘油三酯水平，并可

提高血清HDL-C水平。服药后，总胆固醇降10％～30％，甘油三酯降20％～60％，HDL-C升10％～

30％。另外，血脂异常患者服苯扎贝特后，可见血小板聚集功能受抑制，抗凝血药的作用增强，

纤维蛋白原含量及血浆粘度降低，纤溶活性增强。伴有糖尿病的患者服药后可见空腹血糖浓度降

低，改善糖代谢。这些，均有助于防止动脉粥样硬化的发生和发展，减少心肌梗死后存活者的冠

心病事件发生率。适用于各型原发性和继发性高脂蛋白血症，特别是限制饮食和增加活动量无效

者。常用剂量：口服0.2g／次，3次／日。副作用同非诺贝特。

  （5）泛硫乙胺（Pantethine），又名潘特生，其分子结构是CoA的组成成分。动物实验证实

，促进血脂的正常代谢，改善脂肪肝及酒精中毒性肝损害，能抑制过氧化脂质的形成及血小板聚

集，还能防止胆固醇在血管壁沉积。泛硫乙胺调节血脂的能力是中等度的。

（四）降甘油三酯药

    主要的降甘油三酯药为深海鱼油Omega-3（ω-3）脂肪酸。国外的鱼油制剂品种较多，可分

为天然鱼油型、酯型及游离脂肪酸型3种剂型。美国食品药物管理局（FDA）通过大量实验研究证

实，不同剂型的鱼油制剂中ω-3脂肪酸的含量是不同的：酯型制剂含28％，天然鱼油制剂含57％

，游离脂肪酸制剂含98％。对鱼油是否能够降低血脂曾有过争议。

   国内多种浓缩鱼油制剂：

   1.多烯康胶丸，是酯型制剂，其中加入了少量的维生素E，以防氧化。常用剂量：口服，

1.8g／次，3次／日。降总胆固醇的总有效率为68.8％，降甘油三酯的总有效率为86.5％，升

HDL-C也有一定作用。

   2.脉乐康：它比多烯康的纯度高。常用剂量：0.45g～0.9g／次，3次／日。

   3.鱼油烯康：每粒0.25g，常用剂量：1.0g／次，3次／日。