【推荐】美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点

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美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点

在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自 Hepatology， 2004, 9(3) :841-856。]:
腹腔穿刺的指征:
1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。（Ⅲ级）。 腹水化验检查：
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。（Ⅲ级）。

肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。
6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。（Ⅱ-2级）。
7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。（Ⅰ级）。
8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。（Ⅲ级）。
9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。（Ⅱ-3级）。
10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。（Ⅲ级）。
11. 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。

顽固性腹水的治疗：
顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。
顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。（Ⅲ级）。
13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。（Ⅱ-2级）。
14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。
15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。（Ⅰ级）。
16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。（Ⅰ级）。
肝肾综合征:
肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，也可见于暴发性肝衰竭，可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。 肝肾综合征的分型为：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍减达到20 ml/min以下；（2）HSR II型：进展较慢，达不到上述I型标准者。
17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。（Ⅱ-1级）。
18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。
自发性细菌性腹膜炎：
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断： 腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 自发性细菌性腹膜炎最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。
19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。（Ⅲ级）。
20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。（Ⅰ级）。
21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。（Ⅱ-3级）。
22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射头孢噻肟。（Ⅰ级）。
24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。（Ⅰ级）。
预防自发性细菌性腹膜炎：
SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。
25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）每天2次，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。（Ⅰ级）。
26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。（Ⅰ级）。
27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）都是合理的。（Ⅰ级）。

附：本推荐意见所基于的证据分级：
I级 随机对照临床试验
II-1级 有对照但非随机临床试验
II-2级 队列研究或病例对照研究
II-3 级 不同时间的病例系列分析，
结果明显的非对照实验
III级 受人尊敬的权威的观点，
描述性流行病学研究

测 试：

1. 根据本指南，有关肝硬化腹水的治疗, 不正确的说法是:
A. 限制钠盐摄入；
B. 强调限制水的入量；
C. 给予口服利尿剂；
D. 单次放腹水5L是安全的。
        此指导主要涉及成人肝硬化患者腹水的诊断和处理，以及自发性细菌性腹膜炎
（SBP）的防止。腹水和SBP的发病机理、腹水的综合鉴别诊断、肝硬化之外原因引
起的腹水的诊断及治疗、以及肝肾综合征不包括在此指导范围之内。

一．初步评估
    ◇ 详尽的病史
    ◇ 体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音（＞1500
ml游离液体）
    ◇ 腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及
有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。
    ◇ 诊断性腹水穿吸(20ml)

二.诊断性腹水穿吸
    ◇ 适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的
肝硬化腹水病人
    ◇ 禁忌症很少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血。
    ◇ 不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板

三.腹水分析
    ◇ 常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白
    ◇ 结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证
    ◇ 如果多形核白细胞计数＞250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入
血培养瓶。
    ◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白。
　　　　如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。
　　　　如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在（大约97%准确）。

　  高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病（以及肾病
综合征、肝转移和甲状腺功能减退症）。
    ◇ 进行大量穿刺放液的患者只需要作细胞计数和分类；培养不是常规。
    ◇ 细胞学和涂片，以及分枝杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。
    ◇ 细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。
　　   以大量腹水作离心可增加敏感性。
    ◇ 多形核粒细胞（PMN）计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。
    ◇ 乳酸脱氢酶＞225mU/L,葡萄糖＜50mg/dL，总蛋白＞1g/dL且革兰氏染色显
示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎（内脏或分隔的脓肿破裂）。
    ◇ 高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。
    ◇ 淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。
    ◇ 胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。

四.利尿剂敏感性腹水的治疗

    1. 血清-腹水白蛋白梯度的意义
    血清-腹水白蛋白梯度低的患者对限制钠摄入和利尿剂的效应较差，肾病综合
征例外。本指导仅适用于梯度高的患者。

    2. 酒
    戒酒--减少肝细胞损伤，使得酒精性肝病的可逆性成分改善，在嗜酒者中可能
会减低门脉高压。

    3. 非-利尿剂治疗
    ◇ 肾脏钠潴留是造成液体潴留和腹水形成的主要原因。它发生在肾脏游离水
清除率出现损伤前几个月
    ◇ 严格的卧床休息--不需要
    ◇ 限制水摄入--不需要，除非血清钠＜120mmol/L（肾游离水清除率降低）。
利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂或kappa-**样受体拮抗剂等在试验中。
    ◇ 液体丧失和体重改变直接和钠平衡相关
    ◇ 限制饮食中的钠摄入量--通常限制在88mmol/天
    ◇ 体重--每天记录直到利尿率满意
    ◇ 测量尿钠排泄很有用
    ◇ 随机浓度为0mmol/L或＞100mmol/L
    ◇ 24小时尿量（测量肌酐以评估收集的完全性）
    ◇ 治疗的主要目的是增加尿钠排泄量到＞78mmol/天。即大于摄入的88mmol/
天减去非-尿丧失的10mmol/天。
    ◇ 只有10-15%的患者自发地排泄＞78mmol/天。

    4. 利尿剂治疗
　　传统的起始口服利尿剂治疗包括早晨单次服用螺内酯100mg，或螺内酯100mg+
速尿40mg。如果体重减轻和尿钠排除仍不够，单用螺内酯治疗的剂量增加到200mg
/天；如果需要增至每天400mg，或速尿和螺内酯同时增加，这两个药物的剂量比例
要保持在2：5以维持正常血钾，即分别至80和200mg/天以及至160和400mg/天。速
尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。

　　如果液体负荷过度轻，单用螺内酯治疗法可能已足够，比单用速尿有效。但单
用螺内酯治疗可以并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯的作用可能要到治疗开始
后几天才明显。在有实质性肾脏疾病存在时，由于高钾血症而对螺内酯的耐受性可
能减低。氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺内酯的取代药物。

　　如果出现低钾血症，暂时停止使用速尿。

　　在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最
大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症。

　　利尿剂敏感性病人不应使用系列大量穿刺放液治疗。

    5. 大量穿刺放液
　　如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安
全地进行，而没有不良影响的血流动力学，没有同时输注胶体的需要，是缓解症状
的起始治疗。如果穿刺放液＞6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋
白6-8g。

　　为防止液体的再积聚，给予限盐饮食和利尿剂治疗。

　　大量穿刺放液不是所有张力性腹水的一线治疗方案。

    6. 门诊病人处理
    ◇ 当病人对药物治疗有效应时，不需要住院
    ◇ 监测体重、**性症状以及血清电解质、尿素和肌酐
    ◇ 如果体重减轻不足，测量随机尿钠浓度。如果尿钠＞0和＜100mmol/L，或
如果怀疑顽固性腹水或对饮食控制的依从性差，需要测量24小时尿钠排泄量。对于
排泄量＞78mmol/天而体重不减轻的患者，应该劝告他们进一步限制摄入的钠含量
。体重没有减轻而排泄量＜78mmol/天，应该用更大剂量的利尿剂治疗。
    ◇ 静脉内输注白蛋白12.5mg/天可以增强利尿剂的效能。

    7. 肝移植
　　腹水的形成是肝硬化的一个并发症，2-年生存率约是50%。

五.停止使用利尿剂的指证
    1. 脑病
    2. 尽管限制液体摄入，血清钠＜120mmol/L
    3. 血清肌酐＞2.0mg/dL
    4. 利尿剂的临床明显的并发症
    5. 高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）

六.顽固性腹水的治疗

   1.定义
　　顽固性腹水的定义是在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮
食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂（速尿+螺内酯）无效应的液体负荷过度
。对利尿剂治疗不耐受时，腹水也考虑为顽固性。

　　利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够（＜7
8mmol/天）。

　　小于10%的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。

    2.系列大量穿刺放液
　　系列大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固性腹水是安全、有效的。
在每日饮食摄入钠88mmol而没有尿钠排泄的患者，约需要每两周进行一次穿刺放液
。穿刺放液的频率受到低钠饮食依从性程度的影响。腹水的钠含量约是130mmol/L
。因此一次穿刺放液6L除去了780mmol钠。每日饮食摄入88mmol钠，非尿丧失排泄
10mmol钠，在尿中无钠的患者每日钠潴留78mmol。因此，一次6L穿刺放液除去了1
0天的潴留钠，一次10L的穿刺放液除去约17天的潴留钠。

　　对尿钠排泄量超过0的患者，需要穿刺放液的次数应减少。

　　需要高于每两周一次进行10L穿刺放液的患者是不顺从低盐饮食者。

　　在大量穿刺放液（＞5L）后建议立即予以静脉内胶体液替代，如每去除1升腹
水给予白蛋白6-8g，以减少血管内容量不足、激活血管-收缩剂以及抗利尿钠系统
、以及肾功能损伤。右旋糖酐70没有白蛋白有效。如果穿刺放液＜5L，不需要胶体
液替代。

    3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
　　经颈静脉肝内门体分流术是由放射介入科医师安置侧-侧门-体静脉分流支架。
TIPSS是治疗顽固性腹水的一种有效治疗。脑病的发生率不一定增加，而生存可能
比系列大量穿刺放液治疗的患者佳。TIPSS伴有抑制抗利尿钠系统、改善肾功能和
肾对利尿剂的效应。

    4.腹膜-静脉分流术
　　腹膜-静脉分流术（如LeVeen或Denver）的远期通畅较差。它们可伴有严重的
并发症，包括腹膜纤维化，而且与标准治疗相比较没有生存优势。

　　腹膜-静脉分流术应保留给对利尿剂呈抗性而又不能进行肝移植和系列大容量
穿刺术（因为多个手术疤痕或距离能施行穿刺放液术的医生较远）的患者。

    5.肝移植
　　在肝硬化患者中，对标准内科治疗呈顽固性腹水的患者的6个月生存率约为50
%，12个月生存率约为25%。

七.自发性细菌性腹膜炎（SBP）

    1. 诊断
　　诊断性腹水穿吸是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，
应该重复进行。

　　当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水
绝对PMN白细胞计数升高（≥250个细胞/mm3）、没有明显的腹腔内及手术可以治疗
的感染来源时，可诊断为SBP。

　　腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数≥250个细胞/mm3、症状和/或体征符
合感染（体温＞100华氏度、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SB
P。

　　酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和/或腹痛而没有腹水PMN白细胞计数升
高时，不应诊断为SBP。

　　在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMN白细胞计数增加。

　　在有嗜中性粒细胞反应之前，腹水培养可以阳性。

    2. 治疗
　　确诊或拟诊SBP的患者应该用抗生素治疗。拟诊患者不应该延迟至获得阳性培
养才予治疗。腹水培养阳性而没有嗜中性粒细胞反应的患者，如果存在感染的症状
和/或体征也应该用抗生素治疗。

　　经验性治疗时，静脉内给予广谱、无肾毒性的抗生素滴注，如头孢噻肟（第三
代头孢菌素）每8小时2g。

　　在典型SBP患者，静脉内抗生素5-天疗程与10天疗程同样有效。

　　抗生素不能导致临床改善是重复诊断性腹水穿吸的指证。如果腹水PMN白细胞
计数较低且培养阴性，给予再一个疗程抗生素。如果腹水PMN白细胞计数较高而培
养得到新的微生物，则选用另一种不同的抗生素。或者，如果重复培养出的是同一
个微生物，应该怀疑是继发性细菌性腹膜炎。

　　同时给予静脉内使用白蛋白，诊断时使用1.5mg/kg，第三天用1g/kg，可降低
肾脏损伤的发生率并且提高生存率。

　　有报道认为口服氧氟沙星对治疗没有氮质血症、呕吐或休克的SBP患者与静脉
内给予头孢氨噻同样有效。然而，在取得更多的数据之前，静脉内给予抗生素的方
案是最好的。

    3. 随访腹腔穿刺术
　　仅在具有提示继发性腹膜炎的不典型表现时（症状、临床环境、腹水分析、微
生物、对治疗的效应），才进行随访腹腔穿刺术。

    4. 肝移植
　　发生SBP患者的预后很差，因此所有SBP存活者都应该考虑肝移植。

    5. 预防
　　腹水总蛋白水平低（＜1g/dL）或胃肠道出血的肝硬化患者和从SBP发作康复的
患者，是发生SBP的高危人群，是长期预防性口服抗生素治疗的对象。

　　以口服诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺等抗生素作一级预防对预防第一次
SBP发生和SBP的复发有效。出现对某种抗生素呈耐药的细菌导致的感染是潜在的问
题。

小**长

恩，真不错，谢楼主分享～

Z****3

各位前辈，帖子可否下
载