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注册时间2005-8-7
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一:主诉:左下后牙疼两日.
二:现病史:一年前左下后牙咬硬物后剧烈疼痛半小时,一周内没用咬硬物牙进食,为就医自行改善.两天前感左下后牙轻微咬物疼,时有自发跳疼,后逐渐加重,夜晚睡觉仍感觉跳疼明显,牙有浮出感,自行服药未见好转遂就诊我科.
三:过去史(一般健康状况,曾患疾病,预防接种,药物过敏)
四: 系统复习(我们地区没有对这项有考试要求,这部分主要是临床专业考.但是如果是完整病历就需要写)
传染病史××××××××××。
呼吸系统××××××××××。
循环系统××××××××××。
消化系统××××××××××。
泌尿生殖系统××××××××××。
造血系统××××××××××。
内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。
运动系统疾病(肌肉、骨骼、关节)××××。
神经系统××××××××××××。
外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。
五:个人史(包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯,过去及现在职业,月经史,婚姻及生产史)×××××××××。
六: 家族史(询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。
七:体格检查(占一行,口腔只考口腔检查)
体温 脉搏 呼吸 血压
一般状况发育(正常、不良),营养(良好、中等、不良),意识(如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),**(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽(正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏),弹性、温度与湿度(必要时写),皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。
双侧面部不对称,左侧下颌骨外相对皮肤肿胀,表面皮温高,触痛,红且发热.开口度三指.左下六(我不会打那个牙位输入)见根间相对牙龈肿,压之见淡黄稀薄脓液牙周溢出,未见瘘道,叩(++),冷无反应,一度松动,未探及牙周袋,牙体表面完好,未见明显隐裂等异常.
实验室检查:未查.
X线检查:牙体X-RAY见左下六根尖暗影.
其他检查(包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等):未查.
鉴别诊断:结合以上请参照教科书本根尖炎的鉴别诊断
诊断:左下六急性根尖炎
处理:1左下六开髓引流,0.9%盐水冲洗根管,无菌棉球开放
2探针引流肿胀牙龈
3 (1) 青霉素皮试( )320万U
NS 100ML
IVGTT
Q12H
(2)替硝唑 100ML
IVGTT
Q12H
4三日复诊,不适随诊.
医师:XXX |
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