【讨论】肺部弥漫性病变一例（再发）

w****g

这个星期我科收治肺部弥漫性病变患者1例，病史如下：
男性，56岁，农民，吸烟近40年，20支/天，在家务农，无灰尘环境作业史，否认有结核病史和其它慢性肺部疾病史，无肿瘤病史，有消化性溃疡病史1年，肝硬化（失代偿期）1年。
3月前，病人开始出现咳嗽，干咳为主，自服镇咳药无好转，在附近诊所服药**治疗（具体不详），咳嗽症状能暂时缓解，但反复发作，且逐渐加重，逐渐出现心累，气急，活动后加重，继续在私人诊所治疗，1周前，病人开始出现发热，最高38.5度，并出现呼吸困难，在当地县医院拍胸片，胸部MRI一张（下图），并转入我科治疗。
查体：T：38.2 R：45次/分  端坐呼吸，欣快，对答不完全切题，浅表淋巴结无肿大，气管中，无静脉怒张，双肺呼吸音粗，肺底少许湿啰音。腹膨隆，移动性浊音阳性，下肢无浮肿。
辅查：血气：PH：7.476   PO2：62mmHg  PCO2：31mmHg  肝功：较重低蛋白血症  转胺酶轻度升高 ；肾功：正常；电解质：低钠，低氯，钾正常 癌谱：正常；结核抗体（－）；PPD（－）；痰找抗酸杆菌3次（－）；痰找脱落细胞三次（－），痰涂片：G+
此附件已经损坏等待作者修复

w****g

这个病例比较特殊，我们科（三甲某医大附属一院），主任分析认为肺泡细胞癌的可能性比较大，大多数医生支持认为是亚急性血播型肺结核
后经纤维支气管镜灌洗涂片，病检，培养和肺穿刺活检后确诊。
请有兴趣的朋友发表一下自己的看法。

h****d

不会是肺泡癌吧？

w****g

除了肺泡癌     肺结核     还有其它可能没有？

h****d

我觉得你们做的检查可以了，别的没什么好说的。
我只是看完片子和病例之后第一感觉是肺泡癌。放大了看不清有没有纵隔淋巴结肿大，好像有。
我见的几例肺泡癌的患者没有以干咳为主要症状的，相反痰不少，多为稀薄的粘痰。
我刚进呼吸这行要学的东西太多了！
楼主记得把最后确诊的依据发上来。


edited by hebeiwind on 2005-12-13 at 10:12 PM

h****d

Originally posted by wan_xiong at 2005-12-13 10:06 PM:
除了肺泡癌     肺结核     还有其它可能没有？

完蛋了！看楼主的话难道结果这两个都不是！

w****g

呵呵   我遇到的肺泡细胞癌都有较多白色泡沫或黏液痰，这个病人基本没有什么痰，我们送检的痰液都是纤维支气管镜给弄出来的
我们主任也考虑肺泡细胞癌，理由是：1.好发年龄，吸烟时间长  2.加重比较快，并出现了**S表现 3.CT里虽没有提示纵隔淋巴结肿大，但首先片子的质量是一个问题，还有就是横断面上边界比较清晰    所以考虑肺泡细胞癌
而其它医生支持肺结核诊断的依据主要就是病人发热，但：急性血播型肺结核和亚急性血播型肺结核出现**S的并不多
我在仔细的问了一下病人的病史，病人在院外相当长的一段时间里面自行治疗，据说是每次感咳嗽，气急重了就到附近私人诊所花两块钱打一针
这一针会是什么呢？我没有找到答案，但我想乡场上的医生最喜欢用的就是抗生素、激素
会不会是激素呢，这个没有办法去证实

w****g

学术气氛不强啊

算了  没有讨论我自己说：这个病人最后证实是霉菌感染

这里给大家提供一些参考，以后大家的思路都可以广一些

州*我

诊断：
1、肺癌：细支气管肺泡癌？肝癌并肺转移？
合并急性肺部感染、胸腔积液、腹水。
2、Ⅰ型呼吸衰竭。
3、是否职业性变态反应性肺泡炎
农民，在家务农，无灰尘环境作业史，但在务农过程中，接触霉菌的有机粉尘较多，2~3月X线可出现粟粒状阴影，长年变化，产生肺组织纤维化增生。

完善检查：
1、腹部肝区CT、肝胆B超。
2、AFP、CEA
3、支纤镜检查并肺组织活检
4、胸水或腹水检查（常规、生化、细胞学）
5、血氨（排除肝昏迷）

鉴别诊断：
1、肺结核（急性粟粒性肺结核）。
结核抗体、PPD、抗酸杆菌3次都阴性，无肺结核中毒症状，基本可以排除。
2、细支气管肺泡癌
胸片和胸部CT片显示右肺大小不等结节状播散病灶，尤其是有进行性呼吸困难病史。做支纤镜并活检确诊。
3、肝癌并肺转移
有失代偿性肝硬化病史1年，腹水，低钠、低氯等。
4、Ⅰ型呼吸衰竭
进行性呼吸困难表现、神志有异常表现、血气分析：PO2接近小于62mmHg、PCO2不高。
5、排除纵膈淋巴瘤
有发热病史，但胸片和浅表淋巴结无肿大排除。
6、排除急性心衰
胸片显示心影无增大、无静脉怒张、无血红色泡沫痰。

州*我

Originally posted by wan_xiong at 2005-12-14 17:55:
学术气氛不强啊

算了  没有讨论我自己说：这个病人最后证实是霉菌感染

这里给大家提供一些参考，以后大家的思路都可以广一些

wan_xiong战友，很感谢您提供病例给大家讨论。

希望您给一个星期左右的时间给大家思考和讨论，因为大家工作忙，不可能及时思考和答复。

州*我

职业性变态反应性肺泡炎  由于吸入被霉菌、细菌或血清蛋白污染的有机粉尘如枯草、甘蔗，鸽、鸡、鹦鹉等禽粪而引起可逆性间质肉芽肿性肺炎称为职业性变态反应性肺泡炎。如长期接触反复多次发作则可能导致不可逆性的病变。常见的有“农民肺”、和“甘蔗肺”，现已农民肺为例。

“农民肺”主要发生在饲料(枯草或粮谷）粉碎工、尤其在粉碎霉变的草料和粮谷工人中多见。致病的病原体主要是某些嗜热性放线菌、小多芽孢霉菌和普通高温放线菌。多数学者认为其发病机理属Ⅲ型变态反应。主要症状表现是从接触至出现畏寒、发热、呼吸急促，常相隔4-8小时，有时伴有干咳。2-3天后症状多自行消失。常易误诊为感冒。如接触霉变枯草2-3个月，急性症状反复发作，症状加重，x线胸片可见粟粒状阴影。持续若干年，则产生不可逆的肺组织纤维增生，伴有肺气肿和支气管扩张，X线片上见蜂窝状表现。肺功能出现改变，丧失了劳动能力。化验检查患者血清中大多含有相应抗原沉淀抗体。可作为近期接触指标，不能作诊断“农民肺”的依据。

州*我

[center]职业性急性变应性肺泡炎诊断标准

Diagnostic Criteria of Occupational Acute Allergic Alveolitis
GBZ60-2002[/center]
    职业性急性变应性肺泡炎是在生产过程中吸入具有抗原性的某些有机粉尘所引起的以肺泡变态反应改变为主的呼吸系统疾病。

1 范围
    本标准规定了职业性急性变应性肺泡炎诊断标准及处理原则。
    本标准适用于因接触霉孢、菌孢或其他蛋白质有机粉尘后发生的急性肺泡炎。如农民肺、蔗渣肺、湿化器等急性患者的诊断和处理。

2 诊断原则
    根据明确再次吸入变应源的职业史，经一定潜伏期后出现已呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部x射线表现，结合现场卫生学调查结果，参考肺功能、动脉血气和血清沉淀抗体测定结果，排除其他病因引起的类似病变后，进行综合分析，方可诊断。

3 接触反应
    吸入变应源4-8h后出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气急，胸部X射线检查未见肺实质改变。上述症状可在脱离接触后1周内消退。

4 诊断及分级标准
4.1 轻度
    有中、重度咳嗽，伴有胸闷、气息、畏寒、发热;两下肺可闻及捻发音;胸部X射线除见双肺纹理增强，并有1～5mm大小的边缘模糊、密度较低的点状阴影，其病变范围不超过2个肺区;血清沉淀反应可阳性。
4.2 重度
    上述临床表现加重，体重减轻、乏力;胸部捻发音增多;胸片示有斑片状阴影，分布范围超过2个肺区。或融合成大片模糊阴影。血清沉淀反应可阳性。

5 处理原则
5.1 治疗原则
5.1.1 接触反应者应暂时脱离现场，进行必要的检查及处理，并密切观察24～72h
5.1.2 轻度者应暂时脱离生产环境休息，并给予止咳、平喘、吸氧等对症处理及适量糖皮质激素治疗。注意随访。
5.1.3 重度者应卧床休息，早期足量使用糖皮质激素和对症治疗。
5.2 其他处理
    轻度者治愈后可恢复工作，如果恢复工作后短期内又反复发作者以及重度者均应调离原工作岗位，并根据恢复程度，安排适当工作。

w****g

感谢州爱我
不过我谈谈自己的意见：虽然这个病人最后证实是霉菌感染   多次培养结果为：白丝酵母菌   不过我并不认为这个病人是：职业性变态反应性肺泡炎
首先这个病人体弱多病，已经丧失劳动能力，一个肝硬化病人是不能从事重体力劳动的，更多的时间是修整和**吃药，而职业性白丝酵母菌常见于菌群失调，我个人认为是肝硬化导致免疫能力低下，院外长期使用抗生素和激素所致
这个病人我们给予激素冲击治疗   氢化考的松  200mg/q8h，并以氟康唑抗感染   目前病人体温恢复正常，呼吸频率下降至20次/分
周一开始激素减量至氢化考的松  100mg/q12h   今天病人再次出现发热，体温38.5
呼吸频率无变化，复查胸片双肺病灶有部分吸收，但不是很明显，等明天我拍照后挂上来
下一步治疗该怎么办     是一个比较头疼的问题   望高人指点

闲**鹤

非常感谢楼主的帖子，但是，就像州爱我会员说的，您要给大家时间啊，我这几天就连续值班，刚刚看到您的帖子，不能因此就说我们的讨论没有热情啊，呵呵。

这个片子，我觉得有肺泡蛋白沉积症的可能

但是，这样的您考虑真菌感染，用激素冲击，是不是会加重免疫力低下，加重真菌感染呢？

天****e

[quote]非常感谢楼主的帖子，但是，就像州爱我会员说的，您要给大家时间啊，我这几天就连续值班，刚刚看到您的帖子 ...