【原创】心脏活动平板运动试验

扬***8

心脏活动平板运动试验

青岛大学医学院附属心血管病医院  主任医师 曹广智

     冠状动脉的循环机能有很大的储备能力。正常人体力活动增加时，心脏负荷加重，心肌耗氧量相应增加。此时，冠状动脉发挥其储备功能，增加血流量，以供心肌过多的氧消耗，不致发生缺血。某些冠心病患者，虽然冠状动脉粥样硬化性狭窄对血流量有一定的影响，但因心脏具有代偿功能（包括侧支循环的建立），可无临床症状，休息时心电图也可无缺血的表现。据报道，经过详细的查体、X 线检查及休息时的心电图检查后，仍有25～60％的冠心病患者表现为正常， 心电图正常病人发生心脏性猝死的事件也时有发生。运动试验即是针对这部分患者一种高灵敏度、高可靠性的检查方法。
    一、心脏运动试验的概况
基于上述情况，为了提高冠心病的诊断率，防止漏诊，近年来有很多心脏负荷试验应用于临床如心电图运动试验、缺氧试验、饱餐试验、高血糖试验、坐卧**试验、异丙基肾上腺素试验、超声药物负荷试验等。在心电图运动试验中，比较早期的有二阶梯运动试验、踏车运动试验，近年来，随着电子计算机技术的发展，出现了更先进的活动平板运动试验。一般认为踏车主要是下肢肌肉参与活动，活动平板可全身肌肉参与活动，因此假阳性与假阴性发生率低，结果更可靠。我院引进美国Maqtter（国内称麦克）活动平板及静止心电图监测系统， 其性能优越堪称世界一流。今就活动平板运动试验的有关情况概述如下。
    二、活动平板简介
活动平板是轮车上装有坚韧的橡皮履带，轮车被马达带动。平板的运动方向与人的前进方向相反，则受检者随着轮车的转动不断踏步，而实际上是原地不动。平板的倾斜度及平板的转速可以随便调整。平板的头端有扶手架，架上装有断电钮，按之平板会慢慢减速及停止，如监测过程中病人有任何不适均可按电钮随时中止试验。病人胸前安置钮扣式电极片通过导联线与计算机相连，用于在记录运动过程中的心电图变化。仪器可通过显示器和记录纸在同一时刻同时记录12个导联心电图变化。
    三、心脏运动试验的适应证与禁忌症
    1.适应证 凡怀疑有冠状循环机能不全，临床症状不典型或无临床症状，平静心电图无ST—T改变，心电图正常者均可考虑做运动试验， 二阶梯运动试验及踏车试验结果阴性者如有必要仍可做活动平板运动试验。
    2.禁忌症 ①近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛； ②休息心电图已有明显缺血性改变或有心肌梗塞改变者；③急性心肌梗塞；④心脏明显扩大并有心力衰竭者；⑤严重心律失常及心动过速；⑥高血压患者，血压＞160～180／100～110mmHg者；⑦急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器质性心脏病患者；⑧妊娠、贫血、甲状腺机能亢进、肺气肿及患有其它严重疾病者；⑨年龄＞65岁、体弱及活动不便者；⑩电解质紊乱或服用强心甙类药物者。
    四、运动试验的注意事项
    1.向患者做好解释工作，介绍检查方法，必要时可做示范动作；
    2.试验前最好不进饮食，或者在进食后至少1小时才能进行， 以免影响试验结果；
    3.餐后有心绞痛发作史者，试验应在餐前进行，如试验结果阴性，可在餐后重复试验；
    4.试验前不应饮酒、冰水，禁止吸烟至少1小时；
    5.试验前24小时应停用β受体阻断剂和血管扩张剂；
    6.停用洋地黄3周以上方可考虑进行运动试验；
    7.感冒和急性感染期不做此试验；
    8.试验前先记录平静心电图，并在过度通气后30秒再记录一次心电图，以做对照，因过度通气可引起T波改变；
    9.运动试验过程中要严密观察心电图变化，每提高一次运动量均需测血压并记录心电图；
   10.运动中如出现心绞痛，明显气促、面色异常、严重心律失常或体力不支者，应随时停止试验并立即卧床描记心电图；
   11.心电图记录每个导联至少有4个完整的心动周期，基线不稳者适当延长记录；
   12.室内应具备各种常用急救医疗设备及药品，发生意外情况应立即抢救；
   13.受检者卧床休息20分钟，无不适方可离去；
   五、次极量递增性活动平板分级运动试验的方法。
次极量递增性分级运动试验简称分级运动试验，是以心律作为运动终点指标的试验。心律是心肌耗氧量的主要决定因素之一，心律达到极限时，耗氧量也达到了最高值。次极量运动终点指标的心律，是极限心律（最大心律）的85％， 用逐步增加运动量的方法来增加心律，它可以灵活运用与身体条件不同的受试者。
    1.试验分为单次负荷试验和分级负荷试验，分级负荷试验又分为间歇分级和连续分级，一般多采用连续分级方法。目前，国内多采用Bruce方案，见下表1. 方法为逐渐增加运动量，由1级开始每3分钟增加1级并相应增加坡度、 直到达到次最大心律后（各级之间不休息），立即停止运动并测量血压（卧位或坐位），每分钟一次，直至达到试验前水平。同时记录即刻、2、4、6分钟的心电图， 必要时增加记录8和10分钟的心电图，直至恢复正常。

表1.Bruce活动平板运动试验方案         表2.各年龄组最大及次最大心律
  
注：1英里＝1.61km
   2.终止运动试验的指标 ①达到了预期的心律。预期心律＝最大心律×85％，按表2或按公式：预期心律＝195—年龄（岁）；②出现典型的心绞痛；③心电图出现阳性结果；④严重心律失常，如室性早搏二联律、多源性室性早搏、RonT现象、室性心动过速等恶性心律失常；⑤收缩压较运动前下降10毫米汞柱，或运动中血压收缩压超过210毫米汞柱；⑥出现头晕、面色苍白、步态不稳；⑦下肢无力。

[ 本帖最后由 扬帆008 于 2006-3-13 00:04 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

扬***8

六、运动试验结果判定标准
   1.运动中或运动后出现典型的心绞痛；
   2.运动中或运动后R波为主的导联出现缺血性ST段水平或下垂性下降≥1 毫米，持续0.08秒以上者；
   3.原有ST段下降者，运动中或运动后出现缺血性ST段下降，较原来增加1 毫米者；
   4.运动中或运动后出现严重心律失常；
   5.运动中血压下降者；
   有以上条件之一者即可判定为阳性。
   七、运动引起的心电图改变
   运动可引起P波、PR间期、QRS波群、ST段、T波、U波及QT间期改变。最主要的是影响心肌细胞的复极化过程，致使ST段、T波及U波产生明显的变化。心电图改变最明显的导联是左外侧导联，即R波最高的导联，如以V5 改变最明显的横面导联V4～V6；以Ⅱ导联最明显的额面导联Ⅰ、Ⅱ、avL导联。
冠状动脉机能不全受累的主要心肌是左室心尖部。前间壁和前侧壁部位的心肌，这些心肌的心内膜下区域的供血受冠状动脉机能不全的影响最显著。
   1.P波 正常P波向量在额面位于0～60度之间，运动时偏向与＋60度区域， 因此P波向量有轻度的电轴右偏，属正常的生理变化。
   2.PR间期 随着运动量和时间的增加，PR间期缩短至有下斜的趋向， 特别在P波较高的Ⅱ导联明显，系Ta波的下降所致。
   3.QRS波群
   ①束支传导阻滞 运动可引起心动过速导致一过性束支传导阻滞， 但随着心律的减慢而恢复。这种时相性的室内差异性传导多呈现右束支传导阻滞图形，一过性单独出现的束支传导阻滞无诊断意义，如与冠状动脉机能不全的其它异常心电图表现同时出现，则有诊断意义。
   ②分支传导阻滞 常见为左前分支传导阻滞，偶有左后分支传导阻滞。 运动诱发分支传导阻滞常提示冠状动脉机能不全，或有心肌病变的可能。
   4.ST段
   ⑴正常人运动时ST段及T波改变
   运动时的变化：ST段下降；T波振幅减小。
运动后的即刻变化：ST段抬高；T波幅度增加，并且明显超过平静时的水平。
    ⑵ST段下移
运动引起的冠状动脉机能不全最明显的心电图征象是ST段偏移及形态改变，特别是严重缺血性心脏病的患者，在运动时和运动后即刻，均可出现显著的ST段下移及T波的低平倒置。运动引起的冠状动脉机能不全可引起心内膜下损伤，使ST 段向量偏向心内膜面，而背向左外侧导联（V5、Ⅱ导联），在这些导联中表现为ST段下降。其下降的类型及下降的程度是判断冠状动脉机能不全的主要阳性指标之一。
   ①ST段下降的类型 运动后ST段呈水平状，或ST段下降，其下降类型为水平型、下垂型或连接点型。
    A：ST段呈水平状 正常ST段是逐渐而光滑的与T波升支融合，ST—T连接处的角度变锐是ST段下降的最早征象。因此，运动中出现水平状ST段时，即是没有ST段下降，也应视为异常表现。
    B：水平型ST段下降 运动试验异常时ST段呈水平型下降多见。
    C：下垂型ST段下降 有时ST段呈下垂型下降（凹面向上）。
    D：连接点型ST段下降 连接点下移多为生理反射，罕见为异常表现。
    ②ST段下降的程度 ST段下降多少有意义，是运动试验有争论的问题之一。 运动后ST段可以仅有ST段连接处变尖锐伴有或不伴有ST段的轻微下降，到显著下降＞0.2mV，有时可达0.5mV，一般认为V4、V5导联ST段下降超过0.25mV可认为属于肯定异常标准。为了准确测量ST段下移的程度，可用下列方法进行矫正：
    A：沿PR段倾斜度继续延长，与从QRS波群和ST段连接点J 点处引申的垂线相交于O点，以该交点的水平作为真正基线进行测量。
    B：将PR段、ST段及T波升支作一假想抛物线，若抛物线不中断，可能为正常的生理反应。基于上述情况，如出现下列情况即使很轻微，也是冠状动脉机能不全的指征： a:P波、PR段及ST段之间的抛物线中断；b：出现角度分明的ST—T连接。 除上述改变外，再有其它任何附加的ST段下降，对冠状动脉机能不全的诊断则更有意义。
    ③ST段抬高
运动引起急性冠状动脉机能不全，偶有暂时性心外膜损伤，使左外侧导联中的ST段抬高，此改变者常伴有变异性心绞痛。这种ST段抬高常提示一支主要冠状动脉有严重的近乎完全的阻塞。
    5.T波
运动引起的冠状动脉机能不全，使心肌心内膜下及心外膜下发生急性心肌缺血，从而导致了T波形态和方向性改变。
   ⑴心内膜下心肌缺血—T波高耸而对称
运动引起急性冠状动脉机能不全后，可使心内膜下缺血，T波向量向着V4、 V5导联（背向心内膜面），因此这些导联及邻近导联中T波增高、 对称及呈箭头样改变。此类改变常伴有心内膜下损伤的ST段下降，Q—Tc缩短。此时T波振幅增加，10％的冠心病患者可超过0.5mV或平静时幅度的3倍。
   ⑵心外膜缺血—T波倒置
心外膜下缺血时T波向量背离心外膜面，背向V4、V5导联， 这些导联及其邻近导联出现T波倒置，呈双支对称及箭头样改变。T波倒置可以单独出现，或者与ST段及U波异常同时出现。即当同一导联（V4、V5）中，如果ST段下降和T波的对称性倒置同时存在，说明既有心内膜下损伤又有心外膜下缺血。V5导联的T 波倒置常常出现较晚，一般在运动试验完毕后几分钟出现，并且持续时间较长，有时长达40分钟且伴有Q—Tc延长。
单独的T波倒置出现在下列情况时常提示冠状动脉机能不全：
   ①倒置T波呈明显箭头状、对称，并且ST 段停留在等电位线上较长时间（＞0.12秒）；
   ②Q—T间期延长；
   ③运动后T波倒置的程度大于立位及安静时过度通气30秒的心电图记录；
   ④运动后T波倒置伴有相对缓慢的心律；
   ⑤在Ⅰ导联发生T波倒置（说明QRS—T夹角增大），当倒置的T波伴有ST段下降时，这种倒置T波常常出现较晚，即T波倒置发生于ST段下降之后，即运动后ST段下降已经消失或正在消失之时，T波倒置才出现。
   ⑶生理性T波倒置
T波倒置有时是运动引起的正常生理反应，其特点是：
   ①T波为不对称的箭头样改变；
   ②无Q—T间期延长；
   ③ST段停留在基线上的时间不长；
   ④T波倒置的深度＜0.2mV。
生理性T波倒置见于以下因素：
   ①通气过度；
   ②交感神经张力增加；
   ③心动过速对心肌的影响；
   ④正常宽大的QRS—T夹角更加增宽，此时心电图有以下特征：平静心电图为较高的R波伴有较低的T波；运动时T波更低或倒置，尤其心动过速时； 口服钾盐可以预防发生；多见于瘦长无力型体型。
   6.U波
   正常U波为圆形小波，位于T波之后，方向与T波相同，V2～V4导联中最清楚。运动致心动过速时，U波与P波重叠，不易辨认。运动后U波可以有下列改变：①U波方向与T波方向相反；②U波倒置伴ST段下降或抬高；③仅有倒置U波为唯一的异常改变。以上均提示冠状动脉机能不全。
   7.心律失常
  运动试验中常诱发下列心律失常：
  ⑴窦性心动过速
运动使心律加快，窦性心动过速是对运动的正常反应，但偶尔可诱发频率依赖性的束支传导阻滞。
  ⑵室性心律失常
运动可以诱发使冠状动脉机能不全患者的心脏异位兴奋点增高，常见为室性心律失常，有以下表现：
  ①偶发性单源性室性早搏，可见于正常人；
  ②频发性单源性室性早搏（6秒内有1个以上），成联律出现或伴有窦性心动过速；
  ③安静时室性早搏少，运动后增多；
  ④室性早搏伴有其它冠状动脉机能不全的心电图表现；
  ⑤多源性室性早搏、室性早搏联律出现、室性心动过速；
  ⑥平静心电图有室性早搏，运动后消失；
  在以上6种情况中②、③、④、⑤对诊断冠状动脉机能不全有明确意义。
  8.运动心电图其它方面的改变
⑴ST段下降的持续时间 ST段下降在正常变异或假阳性变化持续时间少于2 分钟，而病理性阳性变化则＞2分钟甚至持续5分钟以上。另外，ST段下降0.05mV不是冠状动脉机能不全的肯定指标，但如ST段下降0.05mV持续5分钟或更长， 则有诊断意义。
  ⑵右束支传导阻滞时，在左外侧导联（V4～V6、Ⅰ、Ⅱ）QRS 波群常有大的终末S波，并伴有继发性ST段及T波变化（ST段轻度抬高及不对称的直立T波。因此， 右束支传导阻滞时运动后任何程度的ST段下降都有诊断意义。
  ⑶左束支阻滞时左外侧导联（V5、V6、Ⅰ、avL）的QRS终末波是直立的，复极化的继发性ST—T改变向下，即ST段下降并有微微凹面向上的特点及T波倒置。因此左束支阻滞时，用左外侧导联ST下降来判断有无阳性改变是困难的，但是，以下几点可作为有冠状动脉机能不全的心内膜下损伤的指征：①ST段下降凹面向上；②ST段下降非常显著；③ST段的近侧角和远侧角都变的更加明显；④正常时伴随的倒置T波变为直立。
    9.运动试验对预后的判断
   ⑴缺血性（水平型、下垂型）ST段下降，缺血性ST段下降的程度和死亡率大致相平行或成比例，因此：
   ①轻度ST段下降，下降0.01～0.09mV为标准死亡率的2倍；
   ②中度ST段下降，下降0.1～0.19mV为标准死亡率的5倍；
   ③显著ST段下降，下降0.2mV或以上为标准死亡率的15.8～20倍。
   ⑵连接点ST段下降
连接点型ST段下降是运动试验的正常反应，预后良好，发病率非常低。
   ⑶ST段抬高的预后
运动引起的ST段抬高，为变异性心绞痛的表现，预后差，常在一年内发生心肌梗塞或死亡。

扬***8

有图表不能显示。我把原文放在附件里了。

芸*

很好的资料呀

q****9

那是相当的感谢

踏**痕

谢谢分享

物**宝

谢谢,下载了,正是需要的东东

爱****2

曾经操作过运动平板，但是相对深奥的内容还是不甚了解，感谢楼主分享，学习中。

一**解

曾经操作过运动平板，但是相对深奥的内容还是不甚了解，感谢楼主分享，学习中。