食管癌的综合治疗

l****a

概述：
l 中国是食道癌的高发地区。
l 传统的治疗模式是手术切除方式。
l 但早期发现食管癌十分困难,且肿瘤向周围重要结构的浸润性生长使得单纯手术较难达到满意的局部根治效果。
l  1980年Earlam等对全世界122篇文献报道的83783例食管鳞癌患者的治疗结果进行总结,每100例患者中58例可接受手术治疗,其中根治性切除仅39例。
l  1990年Muller等回顾1980～1990年间130篇文献报道的76911例食管癌的治疗情况,发现手术技巧有较大的提高,手术死亡率虽较前有明显下降仍高达13%。
l术后长期生存率并未得到明显改善。
l1、2、5年生存率仍只有27%、12%、10%。
l即使是接受根治性切除术的早期食管癌患者,术后生存率也仅24%。
l对食管癌患者进行尸解时发现,在进食梗阻等症状出现时70%以上的患者已有转移。
l淋巴结转移70%～74.5%。
l远处脏器转移50%～75%。
l临床研究发现,食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发,其中淋巴结转移占43.5%,其他脏器转移占34.8%。
l因此,即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变,而应视作一种全身性疾病。
l至少应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病。
l所以单纯依靠手术或放疗等手段难以有效地提高食管癌的长期生存率。
二 综合治疗
综合治疗形式：
(1)术前、术后放疗。
(2)扩大淋巴结清扫。
(3)术前诱导化疗。
(4)术后辅助化疗。
(5)术前同期放化疗或单纯以同期放化疗行根治性治疗。
1.放射治疗
l目的：在于提高手术切除率,并减少术中操作可能引起的癌细胞扩散。
l缺点：食管癌易进展为区域性乃至全身性疾患,尤其是在远离原发病灶处出现淋巴结或粘膜下转移十分常见,而放疗作为一种局部治疗手段既难以覆盖整个颈、胸、腹范围,对可能存在的远处转移更无作用。
l 1987年欧洲肿瘤研究与放射协会对术前放疗进行临床对照试验,放射剂量为33Ｇｙ,结果术前放疗组与单纯手术组无论切除率或术后生存率均无显著差异。
l 此后国内外大病例组的报道结果亦基本相同。
l 诱导放疗欲达到理想效果,其照射剂量至少在40Gy以上,然而40Gy以上的放疗势必造成手术操作难度加大和术后吻合口及呼吸道并发症的增加。
l手术时间宜于放疗后4～6周进行。
l肿瘤侵犯气道应视为放疗禁忌症,因放疗所致肿块缩小坏死很可能引起食管气管瘘。
l相比之下,术后放疗似乎更有意义,尤其是对手术未能将肿瘤彻底切除或吻合口残端阳性病例,术后辅助放料有助于加强局部控制,减少局部复发机会。
l但对于手术切除彻底病例,术后放疗并不能延长生存,相反易引起吻合口狭窄,消化道出血,放射性肺炎等并发症。
l至上世纪90年代初期纽约纪念医院报道术前诱导化疗与术前放疗的临床对照试验获得相同的切除率和生存期,以及WayneState大学医学院报道同期放化疗优于单纯放疗后,临床研究的热点已转向诱导化疗或同期放化疗,单纯术前放疗的方法已被逐步弃用。
2.食管癌扩大淋巴结清扫术
l       食管淋巴回流特点：
l       食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外,还存在着垂直的纵向交通, 这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。
l       食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移。
l       食管下段的淋巴回流主要引向贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群。
l       食管中上段引流至颈部及上纵隔淋巴结,当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。
l       食管癌一旦侵犯至粘膜下层,区域淋巴结转移率即可达18%～33%。
l       而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78%～89%水平。
l 1.目的：
l 在切除食管肿瘤的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结,则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。
l 2.手术方式：
l (1)国内传统术式的缺点：
l 左胸径路:由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡,无法对上段食管旁及颈胸交接部的淋巴结予以清扫。
l 经左颈、右前胸、上腹正中：由于胸部前外侧切口暴露的局限性,对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔清扫常在半直视下进行,很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。
l 结果：
l 手术病理分期欠准确,手术的根治受影响。传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除,缺乏有效的辅助治疗,术后易出现转移, 不少病例在术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移引起喉返神经麻痹而影响患者的生存率和生活质量。
l      (2)国外术式：二野清扫术和三野清扫术。
l      二野清扫术范围：由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交接处。
l      三野清扫术范围：在二野的基础上扩展至颈部。
l      结果：
l      二野淋巴结清扫术淋巴结转移阳性率为58.7%,三野清扫术为72.9%,提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移。
l       日本和欧美的文献报道扩大淋巴结清扫5年生存可达40%～50%水平,明显高于历史或同期病例对照,而传统术式的随访结果鲜有高于30%。
l       上海市胸科医院自1997年1月起对104例胸段食管鳞癌患者进行前瞻性的临床对照,淋巴结清扫组的3年生存率达到49.3%,亦明显高于传统术式病例(37.1%)

3.术前诱导化疗
l 优点：
l(1)在术前患者耐受性较好情况下给药可以用较大剂量达到更好的治疗效果，有助于提高根治性切除率。
l(2)有利于肿瘤局部的控制,且可针对食管癌早期易发生转移的特点,治疗可能已经存在的隐匿性微转移。
l(3)对食管癌的综合治疗目前仍处于探索阶段,术前进行化疗可借助手术病理对其疗效进行较为客观的评价。
l       基本方案：
l       顺铂+长春碱(VP)或顺铂+氟尿嘧啶(FP)
l       结果：
l       术前给予2～3疗程的化疗可获得50%左右的有效率。
l       治疗引起的死亡低于2%。
l       手术的难度及术后并发症或死亡率未见增高。
l       化疗可对肿瘤本身(Ｔ)及转移淋巴结(Ｎ)均有效,并可提高根治性切除率,但病理完全缓解率较低,一般仅在3%～5%。
l       术后随访结果显示接受诱导化疗患者的生存率并不优于单纯手术病例,但化疗有效者生存率可以获得明显提高。
l展望：
l近年来出现的paclitaxel为食管癌的化疗带来新的希望。
lpaclitaxel与FP配伍的联合化疗治疗有外侵(T4)、远处转移(M1)等晚期病变或复发性食管癌亦可达50%的有效率,其中20%的鳞癌患者可获得临床完全缓解,且无一治疗引起的死亡发生。这无疑将是今后对食管癌化疗的研究重点。
4.术后辅助化疗
l      目的：
l      预防和治疗全身转移。
l      结果：
l      日本食管疾患研究会(JEOG)第三次全国性协作研究(1984～1987年)比较术后化疗与术后放疗,结果5年生存率无显著差异。
l      继而JEOG于第四次全国性协作研究(1988～1991)比较了单纯手术与术后辅助化疗的效果,采用的方案为顺铂+长春碱(VP),未能发现辅助化疗能提高术后长期生存。
l          1992年开始的第五次全国协作研究将长春碱改为氟尿嘧啶(FP),结果总体5年无复发生存率及术中发现淋巴结转移病例(PN1)的5年无复发生存率在术后化疗组均显著高于单纯手术治疗组。
l          上海胸科医院术后采用FP方案辅助化疗,结果术后化疗组的3年生存率优于单纯手术组(59.3%ｖｓ39.8%)。分层分析显示肿瘤侵犯至食管外膜(PT3)的患者和已出现淋巴结转移(PN1)的患者,其术后化疗3年生存率显著高于单纯手术组,分别为64.7%ｖｓ24.3%(Ｐ=0.020)和55.6%ｖｓ27.6%(Ｐ=0.022)。
5.同期放化疗
l       优点：
l       目前为止在食管癌的辅助治疗中所取得的效果最为显著。
l       放化疗同时可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶。
l       化疗药如顺铂、氟尿嘧啶等具有增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,同期使用可加强局部控制的力度,减少放疗剂量以减低毒副作用,提高治疗的依从性和疗效。
l        结果：
l        芝加哥大学医学中心1997年报道以FVP(顺铂+氟尿嘧啶+长春碱)结合45Gy超分割放疗可获得28%的病理完全缓解率,且术后局部复发率较单纯手术明显减少,3年生存率显著提高。
l        新型化疗药物的出现也促进了同期放化疗的研究,在小规模的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中,TP或TPF(泰素+顺铂+氟尿嘧啶)合并超分割放疗获得80%以上的临床有效率,其中病理完全缓解率更高达39%～50%。
l           日本于上世纪90年代末在Ⅰ期食管癌中进行同期放化疗全国协作研究,初步结果显示同期放化疗对于早期食管癌可以达到与手术相同的效果。
l           对已出现肿瘤外侵周围器官(T4)或锁骨上淋巴结转移(M1)的晚期食管癌进行同期放化疗亦达到23%的3年生存率。
l           上海市胸科医院自2001年起开始对部分锁骨上或腹腔动脉淋巴结转移(M1)以及肿瘤局部外侵明显而无法根治性切除的晚期食管癌患者尝试以FP方案+60Gy外照射的同期放化疗,初步结果显示有效率较高,且无一治疗引起的死亡发生.。
三 总结
综上所述,对食管癌的治疗已由原先单纯依赖手术或放疗的传统模式逐步演变为根据患者的全身状况和肿瘤分期选择最为合适的治疗手段,并依靠多种方式的综合治疗以加强对肿瘤局部的控制,减少复发提高长期生存率。

q****g

食道癌除手术和放化疗之外，还可以在C臂机下行食道支架扩张术，解除食道梗阻的问题，但支架费用较贵，单纯支架就要几千块！

g****i

我有个朋友父亲患食管癌，明天手术，今天她突然打电话说不想手术，问有没有更好的办法，并打听到一个地方，“河南林州市人民医院放疗科，中国食管癌治疗中心”，说那里可以不用手术就可以治疗，真的可以吗？

w****3

Originally posted by qumuying at 2005-7-19 11:28 PM:
食道癌除手术和放化疗之外，还可以在C臂机下行食道支架扩张术，解除食道梗阻的问题，但支架费用较贵，单纯支架就要几千块！

单纯的支架是不起根治作用的,肿瘤还可以长到支架里面去造成第2次梗阻.是个治标不治本的方法.

w****3

Originally posted by gracepipi at 2005-7-20 07:04 PM:
我有个朋友父亲患食管癌，明天手术，今天她突然打电话说不想手术，问有没有更好的办法，并打听到一个地方，“河南林州市人民医院放疗科，中国食管癌治疗中心”，说那里可以不用手术就可以治疗，真的可以吗？

其实食道癌的治疗最好是综合治疗,放疗对没有转移的上段(最好是颈段)的食管癌有和好的治疗效果(局部控制)结合放疗后化疗是可以得到满意的结果的.

g****i

谢谢楼上
看来如果有手术机会的话要把握了，对吧

w****3

Originally posted by gracepipi at 2005-7-21 08:47 PM:
谢谢楼上
看来如果有手术机会的话要把握了，对吧

这要看患者的具体情况和肿瘤的位置及肿瘤的组织分化等要综合考虑的.

w****a

患者04年11月出现吞咽困难，打嗝，一月后在县医院诊断为食道癌，位置在食道下段，15厘米处，大约5公分，遂去北京北大医院胸外科，于12月15日手术，术后8天出院。元月8日在济南齐鲁医院肿瘤科作放疗26次，5900个量，元月25日开始做化疗，（紫素，先宏，鸦胆子油，泰普生，凯西莱；2月16日第二次化疗，药物同前。因患者白细胞降至1900，用赛源5支仍达不到4000，因患者年龄大，化疗副作用也大，承受不了，所以没有继续做化疗，服双灵固本散，饮食尚可。
  4月中旬患者右肋疼痛，县医院做CT显示：右第十肋骨有转移，1CM大小。济南**医院肿瘤科用离子内照射8粒。5月27日济南齐鲁医院做ECT，诊为第十肋骨转移，用艾瑞宁，鸦胆子油，每隔一天一支胸腺肽一支，用消炎痛止痛。
  齐鲁医院ECT报告，2005.5.25.
  图像所见：全身骨骼肌骨关节显影清晰，可见双肾及膀胱影像，右第十肋见局限性浓聚灶，融合CT图像可见骨质破坏，左侧多条肋骨核素分布不均匀（考虑手术影像所致），T9-10和L3-5锥体可见异常放射性增高，融合CT图像密度不均匀。全身其他骨骼未见明显异常。
  诊断：1、右侧第十肋骨转移，T9-10和L3-5锥体骨代谢增高，建议随访。全身其他各骨未见明显骨转移征象。
        2、脊柱侧弯，多个锥体退行性变。
  齐鲁医院CT检查报告，2005.6.21.
  胸部腹部CT增强扫描：双肺内未见异常密度灶，纵隔居中，上腔静脉与气管之间见肿大的淋巴结影，中下后纵隔可见上提的胃壁及胃内容物，左侧雄膜腔内可见液体密度影；肝内胆管轻微扩张，胆总管上端见扩张，第二肝门层面右肋膈角后方可见重大的淋巴结影，其后方的胸椎锥体见骨质破坏，胰，脾，双肾未见异常。
  诊断：1、食管癌术后改变，并纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结、胸椎锥体转移。  
        2、左侧少量胸腔积液。
        3、胆总管上端扩张。
  6月23日因疼痛再次化疗：顺铂，替加氟，亚叶酸钙，鸦胆子油，格拉斯琼。5日后停，疼痛减轻，但精神极差，不思饮食。
  现患者疼痛较重，如果不用**，**的话，还有没有别的办法吗？请大家帮忙！！

l****0

可以考虑热疗，目前热疗对于食管癌治疗效果还是给予肯定的，上海、北京都有医院在搞这方面的实践。毕竟手术治疗后患者的生活质量太差

w****a

现在抗癌药物铺天盖地，我们不知如何是好，有报纸宣传河南郑州有个邵梦扬教授好象挺好，我们想去郑州，不知可靠不可靠？

辰**磐

可以考虑手术加放疗