椎间盘源性下腰痛治疗研究进展

酒*黄

中医正骨2005年2月第17卷第2期•56•(总120)
        椎间盘源性下腰痛治疗研究进展
吉林省中医中药研究院
康联国，田洋，曹铁中


椎间盘源性下腰痛的概念最早出现在70年代末。近年来在脊柱外科领域已成为最常见的肌肉骨骼系统疾病。国内学者流行病学调查显示患病率为11.53%，在美国有40%一70%的成人称曾有过下腰痛史。目前，有关本病的机理、诊断标准、治疗方法仍不完善，尚需进一步研究。这里，我们主要对其治疗方法的研究进展进行回顾。
1物理治疗和**治疗
    INDAHL等报告47%接受物理治疗的患者认为治疗使病情恶化，32%认为效果很小或没有效果，21%认为有好效果;39%接受脊柱**治疗的病人病情恶化，31%效果很小或无效果，30%有良好效果。值得注意的是下腰痛病人经过物理治疗和脊柱**治疗后症状加重者比症状改善者更多。
2硬膜外封闭和小关节封闭
    硬膜外注射**和激素已经广泛用于治疗下腰痛和神经根性疼痛或假性根性疼痛20余年。现代酶和神经化学关于疼痛和炎症媒介的知识支持在无压迫的放射性腰痛和腰骶痛的患者中应用激素。一项研究显示在注射后3个月时，83%的病人有满意的临床疗效。而另外的一些学者认为硬膜外封闭没有治疗效果，或仅有短期疗效。此外，硬膜外注射激素还可用于鉴别器质性疼痛和心源性疼痛。对小关节封闭的看法也有很大分歧。许多病人经过6个月的治疗后，大约20%症状完全缓解，1/3的症状部分缓解。但在给神经查体正常、无根性症状的下腰痛病人进行小关节内注射局麻药和激素后，症状缓解率则很低。对大多数病人来说小关节不是下腰痛的主要原因，故而小关节注射更适合于用作诊断方法，而不是用于治疗。
3做核化学溶解术与经皮椎间盘切除术
    在一项随机研究中髓核化学溶解术与经皮推间盘切除术的结果都令人失望，48%参与研究的人认为治疗失败，其中20%在6个月内再次进行了椎板切除术。经皮椎间盘切除术是所有治疗推间盘突出疾病的介入疗法中并发症最少的，突出椎间盘的大小或椎间盘间隙与临床结果或切除髓核物质的量之间没有关系。某些病人术后可以缓解坐骨神经痛症状，但只有5%的病人在2.5年的随访期内坐骨神经痛症状完全消失闭。髓核化学溶解术与传统的椎间盘切除术相比，短期效果较差且所需费用多，现已较少应用。
4椎间盘内热疗
    推间盘内热疗（IDET）是一种新近出现的微创、非手术的椎间盘源性下腰痛的治疗方法。这一疗法可以应用于非手术治疗无效而又希望避免外科手术的病人。这一疗法的治疗作用的原理是从热疗应用于其他骨科手术推论得来的，在关节镜手术中，热疗用来收缩关节囊胶原纤维以改善关节稳定性。热量还能消融痛觉感受器，而痛觉感受器可能是椎间盘源性腰痛的来源之一。尽管这一疗法越来越为大家接受，但IDET的作用机理仍不清楚。有些学者报告临床成功率在70%-90%之间，由于大多数病人是非手术治疗失败的，这一结果就更有价值。当胶原被加热至60-65℃时开始变性，从三级旋体变为无序的不稳定的交叉连接的螺旋，而胶原纤维在这一过程中也缩短。Hayashi等报告胶原变性短缩可用于稳定关节。另外一些研究者认为热疗介导的纤维环胶原短缩可以稳定运动阶段，祛除推间盘源性腰痛。但是许多数据表明当组织受热收缩大于15%-20%的时候，会发生急性硬度和强度的丧失。尽管现在仍不能确定IDET可以稳定运动阶段，但生物重构后有可能出现强度增加。在体内，胶原变性后会出现纤维融合和成纤维细胞死亡，导致牢固的修复过程，在一段不固定的时间后，修复可能使强度增加。某些学者认为IDET可以破坏纤维环内的痛觉感受器。但Houpt报道在距探针11mm远处即不能达到祛除神经的温度，因此他认为这一方法不能消融外层纤维环中的神经纤维。但这一报道仅是一种特例，因为热毒性剂量与组织温度和持续时间都有关。热力学数据表明在IDET过程中组织温度并未达到稳定状态，更长的作用时间可能会使纤维环内温度增加，同时也加大了消融神经的可能性。目前IDET可以减轻下腰痛的作用机理仍不十分明确，但是椎间盘内电热疗法的临床效果却比较好。SAAL报道治疗后疼痛减轻的达到80%，72%坐位耐力改善，口服止痛药减少或可以停用。另外一篇报道的结果是71%-74%的患者症状改善，19%无改善。患者通常在治疗后2-3个月表现出症状改善.改善可以持术后6个月。IDET比椎体融合术花费少很多，而且不需住院治疗，迄今未发现并发症。但是IDET不能完全替代椎体融合术。因此，IDET可以作为一种在进行推体融合术之前的选择，在多阶段病变和临近阶段已经融合的病例中更有价值。
5椎体间融合术
    椎体间融合术的方法主要有前路、后路椎间盘切除椎体间融合术（PLIF）和后外侧横突间融合术。Parker等报道后外侧横突间融合术后平均随访47个月，有39%的患者效果好，13%较好，48%没有改善。马远征等比较了后路椎体间和后外侧横突间融合术，发现后路推体间融合术后近中期腰痛改善率优于后外侧横突间融合术，但腰椎融合率无明显差异。对39名男性和23名女性椎间盘源性下腰痛长于6个月，丧失工作能力至少4个月，对药物和非手术治疗无效的患者行椎间盘切除和腰椎PLIF术，89%疗效满意，93%重返工作;依据影像学判断PLIF成功率为94%。椎体间融合术比横突间融合术更坚固，使椎体间运动更小;另外，椎体间融合术同时切除了椎间盘，祛除了可能的炎症**因素，因此可能术后效果会更好，但椎体间融合术手术时间长，而且并发症的发生率更高。椎体间融合术后有绝大部分的患者坐骨神经痛的症状可以缓解，但几年后约有1/3的患者腰痛会非常明显。手术中需要进行广泛的减压以达到更好的疗效，这显著增加了术中和围手术期的并发症。另外有1/3的病人在融合术后会出现明显的问题。最早的问题包括取骨处疼痛和假关节形成，而后会在融合处的近端或远端相邻运动阶段出现退行性改变。另外，融合术后应力的屏蔽作用会导致废用性骨质疏松症。因此，一种能够使运动阶段保持运动，并提供与腰椎运动阶段接近的强度系数的生理植入物的应用将可以减少相邻运动阶段的并发症。椎间盘置换术可以很好的解决这些问题。
6椎间盘置换术
    人工椎间盘置换术(ADR)可以消除因椎间盘退变而产生的炎症和椎间盘破裂所引起的自身免疫性疾病;可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定和运动能力;解除由于假关节形成、取骨区疼痛、假体相关疾病或病变相邻阶段融合所引起的不良效果;缩短住院时间，使病人更快恢复正常生活和工作，避免融合术后长期功能欠佳和融合失败后需再次手术。使用椎间盘替代物治疗颈、腰椎间盘疾病最早始于1966年，目前欧洲学者应用的为标准型SB Charite椎间盘假体，由2个卵圆形对称的终板和1个垂直高密度聚乙烯滑动核组成，只有少数欧洲国家开始临床应用。Cinotti等报告了应用SB Charite假体植入后的随访结果，优良率为65%-70%。SB Charite人工腰椎间盘使用中仍有一些问题需要解决:①假体活动度过大而稳定性不够;②有滑动核脱出的现象;③金属盖板缺乏表面处理，因而与骨表面的互相长入欠佳。这一手术方法目前需要改进的地方仍很多，是一个还不成熟，但却发展十分迅速的新疗法，会有广阔的应用前景。
7总结
    目前，椎间盘源性下腰痛的确切机制还有待进一步研究，诊断和治疗多以临床效果为依据，在国内对单纯椎间盘源性腰痛的患者开展手术治疗比较困难，多数患者难以接受。近几年新出现的椎间盘内电热疗法操作简单、损伤小、恢复快、效果也比较满意，因此比较易于为大多数患者接受，可能会成为今后椎间盘源性腰痛治疗的发展方向。但对于那些仍不能缓解症状的患者，手术治疗则成为最佳的选择。在众多的手术方法中，目前以椎间融合术优点最为突出，效果也最肯定，为首选的术式。但人工椎间盘置换术的发展十分迅速，以后的应用可能会越来越广泛。

m****9

我也用过,效果不错

x****a

学习了