高血压30年，反复心悸、气促10余年，加重伴食欲下降、腹胀1年，尿少半月

A****e

这是一个很新的病例！


高血压30年，反复心悸、气促10余年，加重伴食欲下降、腹胀1年，尿少半月入院于2004年12月19日入院。

患者女性，78岁，30余年前发现血压高，（具体血压不详）一直口服“心痛定”，血压稳定维持在130-140/80-90mmHg，10年前开始反复出现胸闷、心悸不适，活动后加重伴气促，休息后可减轻，当地医院诊断为“冠心病、高血压病”，予“***、双克”等治疗后缓解。今年1月份症状反复加重，出现腹胀、食欲下降、双下肢浮肿。时有夜间呼吸困难，伴咳嗽、咯痰。在2、3月两次住院，诊断为“高血压病、心力衰竭、肝硬化”，治疗后好转出院。之后一直口服“***、双克、科素亚、安体舒通、华法令”等药物，病情尚稳定。10月查血肌酐160umol/L及血钾6.5mmol/L。停安体舒通。半月前受凉后出现咳嗽、咯大量黄色粘液痰，腹胀、食欲下降、双下肢浮肿，夜间呼吸困难，伴尿少。在当地治疗咳嗽咯痰好转，余症不减。腹胀、双下肢水肿加剧，尿量明显减少。为明确诊治，来我院住院治疗。患者无发热，无盗汗。

既往有乙型肝炎病史。

入院体查：T：36.5   P：71次/分   R：25次/分   BP：13./80mmHg ,体胖，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，心律：70次/分，心律绝对不齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，移动性浊音（+），肝剑突下12cm，肋下5cm，全腹无明显压痛，双下肢轻度水肿。

床旁心电图：房颤。心室率：70次/分，肢导联低电压，T波低平。

血常规：wbc:13.49x10^9/L，中性粒：64.6%，嗜碱性粒：0.06x10^9%，HB：103g/L，PLT：497x10^9/L，

血清生化：血钾：6.6mmol/L，尿素氮：25.7mmol/L，肌酐：269.5umol/L。

胸片：双肺纹理增粗、紊乱，双侧膈肋角消失呈外高内低，左心扩大。

入院后查腹部B超：1.肝硬化，门静脉海绵样变。门静脉栓塞；2.胆囊继发性炎性改变；3.左肾错构瘤；4.腹腔积液；5.脾大。

讨论：1.诊断

2.治疗上应该注意什么？

天**空

冠心病  
心力衰竭
水电解质紊乱   
低血容量
慢性房颤
慢性肾功能衰竭(肾前性?)
肺感染
治疗上:谨慎扩容，大剂量利尿剂利尿。见尿后大胆扩容利尿。

A****e

首次上级查房：“1.高血压Ⅲ，高血压性心脏病，心房纤颤，心功能Ⅳ级；2.肺部感染；3.肝硬化（失代偿期），胸腔积液，腹水；4.慢性肾功能不全，高钾血症，肾性贫血”诊断基本成立。患者右心衰竭症状不明显，以腹水为主要表现，考虑肝硬化为腹水的主要原因。肝硬化除肝脏本身病变外，还要考虑心因性原因，特别是布-加综合征以腹水为主要表现。另外患者少尿，考虑慢性肾功能不全外，还要进一步检查，排除肝肾综合征或者有效血容量减少所致。目前最主要的是：改善心功能，纠正低蛋白血症及高钾血症，改善肾功能，控制感染，并防止肺性脑病、肝性脑病、呼吸衰竭、心律失常等各种并发症。指示：患者无腹穿禁忌症，可行腹穿放腹水减轻心肺负担，利尿剂的使用。

患者尿量在大量使用速尿后，600-1000ml/日共持续4天后尿量渐渐正常，速尿停用。

于27日复查CT：1.符合肝硬化2.慢性胆囊炎 3.胸腹水 4.右下肺感染，右下肺钙化灶？

31日复查：总蛋白：52.4，白蛋白34.9，尿素氮：23.5 mmol/L，肌酐：239umol/L。

电解质：5.7 mmol/L，钠：132umol/L。

血常规：wbc:20.87x10^9/L， HB：93g/L，PLT：430x10^9/L，

患者由于未发现感染灶，已停用抗生素。

问：可以停吗？