韦格纳肉芽肿

月**楼

韦格纳(Wegener)肉芽肿为一种不常见的疾病,开始为上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为全身性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.

病因学

　　病因不明,虽然类似感染过程,但尚未分离出病原体.曾根据组织学变化认为本病的基础是过敏.男女发病率之比为2:1,各年龄组人群皆可发病.

病理学

　　鼻和鼻咽部的炎性颗粒状组织活检显示为包含上皮样细胞,郎罕细胞和异物巨细胞的肉芽肿组织,伴许多血管破坏,红细胞外渗及众多不同程度破碎的白细胞.肺和皮肤活检显示血管周围炎性渗出和小动脉,毛细血管和小静脉的纤维蛋白沉积.肾活检显示不同程度的局灶性和阶段性肾小球肾炎,偶然有坏死性血管炎.免疫组织化学检查显示纤维蛋白在血管与肾小球的广泛沉积.纤维蛋白在肾小球沉积提示一种凝血因子(Hageman因子)的部分活化.已发现C1q沉淀的免疫复合物,且在环磷酰胺和强的松治疗后消失.在基底膜的上皮一侧用电镜探查到提示免疫复合物反应的致密的上皮下沉积物,免疫荧光检查示有散在的补体与IgG的沉积.

症状,体征和实验室检查

　　呈隐匿性或急性发病,典型临床表现的出现有时需几年.现病史通常为上呼吸道的症状和严重的出血性鼻溢,副鼻窦炎,鼻粘膜溃疡(继发细菌感染),致听力丧失的浆液性或脓性中耳炎,咳嗽,咯血和胸膜炎.有鼻肉芽肿的病人常被误认为慢性副鼻窦炎.鼻粘膜外观呈红色颗粒状,很脆,易出血,可发生鼻中隔穿孔.其他早期症状还有发热,全身不适,食欲不振,体重减轻,游走性多关节病,皮肤损害,鼻泪管堵塞与眼球突出,巩膜外层炎等眼的表现.还可发生耳软骨炎,心肌梗死(血管炎所致),无菌性脑膜炎和中枢神经系统的非愈合性肉芽肿.

　　最终发展至弥漫性血管损害,表现为坏死性炎性皮肤损害,有空洞形成的肺损害,弥漫性白细胞破碎性血管炎和局灶性肾小球肾炎,后者可进一步发展为弥漫性新月体性肾小球肾炎伴高血压与尿毒症.偶尔,本病仅局限于肺部受累.肾脏累及是全身性疾病的标志,尿检查有蛋白尿,血尿和红细胞管型.如不立即进行适当的治疗,必然会发生肾功能损害.

　　血清补体正常或升高,血沉加快,白细胞增多.此外还可有明显贫血.抗核抗体和狼疮细胞阴性.抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)常呈高水平阳性,是诊断和随访病人病情相对敏感和特异的标志.进一步鉴别后发现与蛋白酶E反应明显的Wegener相关的ANCA(C-ANCA)与疾病有97%特异性,在伴有明显IgA-C-ANCA的患者,肺泡内出血可能性增多.

诊断

　　特征性临床表现,血清学特征和病理检查结果可明确诊断.肾活检可评定肾脏受累程度,且对早期判断病变在肾脏中的播散情况极为重要.有时需开胸活检肺结节,空洞病变以作出诊断.肺受累的病人痰中可发现紧密排列的不典型细胞簇.

　　鉴别诊断包括结节性多动脉炎,亚急性细菌性心内膜炎的血管性肾病变期,系统性红斑狼疮,致死性中线肉芽肿(如淋巴瘤)和迅速或缓慢发展的肾小球肾炎.对皮肤病损的活检和血管损害的病理局限性可排除结节性多动脉炎.ChurgStrauss综合征常见嗜酸粒细胞增多,韦格纳肉芽肿则无此特点；且Churg-Strauss综合征无鼻及肺的肉芽肿炎症.亚急性细菌性心内膜炎血培养阳性,并有多变的心脏杂音.系统性红斑狼疮血清中有抗核抗体和狼疮细胞,血清补体水平降低.致死性中线肉芽肿没有血管肉芽肿性炎症.抗中性白细胞髓过氧化物酶抗体(P-ANCA)与其他类型的坏死性血管炎相关,特别是镜下结节性多动脉炎引起的肺泡内出血和新月体肾小球肾炎,须与韦格纳肉芽肿(C-ANCA和蛋白酶E特异性)和Goodpasture综合征(伴抗肾小球基底膜抗体)相区别.

预后和治疗

　　一旦弥漫性血管病变开始,全部症状迅速发展至肾功能衰竭.病变局限型的病人只有鼻和肺的损害,很少或没有全身受累.肺部病变可自发地改善或恶化.

　　用免疫抑制剂与细胞毒性药物治疗后,曾经是致死性的疾病现在预后已大大改善.早期诊断和治疗十分关键,因为目前缓解率较高,严重的肾并发症可以避免和降低.环磷酰胺(每日1~2mg/kg口服或每2~3周单剂量的快速静脉输注)是首选药物.皮质类固醇可减轻血管炎性水肿,与上药同时给予(强的松每日1mg/kg口服).2~3个月后强的松逐渐减量,最后单以环磷酰胺口服维持(长期静脉用药似乎疗效欠佳).临床缓解以后,环磷酰胺至少要用一年,然后以每2~3月减少25mg的速度逐渐减量.硫唑嘌呤也有效,但疗效较差,对不能耐受环磷酰胺治疗的病人可作为环磷酰胺的替代药或辅助使用.然而,甲氨蝶呤的"脉冲式"治疗,即甲氨蝶呤≤20~30mg/周口服可能是一种较好的替代方法.长期预防性口服甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异噁唑(每日160/800mg~480/2400mg)对上呼吸道病变非常有效,当病情经环磷酰胺及皮质类固醇控制后可单独用来长期治疗.偶尔,贫血非常明显,需进行输血.

　　经过治疗,即使是进展期病变也可能达到完全的长期缓解.肾衰时作肾移植已获得成功,尽管曾报道1名患者接受了尸体肾脏的移植手术后发生了典型的Wegener肉芽肿的肾损害.大剂量环磷酰胺应用,可能导致多年以后实体肿瘤发生率的提高.有出血性膀胱炎史者以后发生膀胱癌的机会会增加.